Die Gesundheitsversorgung in Österreich ist teuer und extrem ungerecht

Österreich hat eines der ­besten Gesundheitssysteme der Welt – und ein extrem ungerechtes. Studien berichten von früheren OP-Terminen für Klasse­patienten, je nach Krankenkasse unterschiedlichen Leistungen und ­besserem Zugang zu medizinischer ­Versorgung für Vermögende: Dennoch halten Gesundheitsministerium und ­Ärztekammer am Mythos der Einklassenmedizin fest – während die Versorgungsschere immer weiter auseinanderklafft.

Die Stimme des Anrufers klang nach höchster Erregung. Wie es denn sein könne, dass ihm trotz Zusatzversicherung keine bessere Behandlung zuteil werde? Schließlich schrie der Mann ins Telefon: „Ich zahle doch nicht monatlich so eine hohe Prämie nur für ein paar extra Zeitungen und ein besseres Essen im Spital!“ Anrufe wie dieser häuften sich, berichtet der niederösterreichische Patientenanwalt Gerald Bachinger. Immer mehr Menschen gehen fälschlicherweise davon aus, mit der Zusatzversicherung Anspruch auf bessere medizinische Versorgung zu erwerben. Wenn Bachinger dann erklärt, dass die Versicherung lediglich freie Arztwahl, eine Hotelkomponente wie die Unterbringung in einem Zweibett- oder einem Einzelzimmer bedeute und eine bevorzugte Betreuung sogar ungesetzlich wäre, stößt er auf Fassungslosigkeit.

Obwohl das Gesetz allen Österreichern die gleiche medizinische Versorgung garantiert und eine Bevorzugung nur aufgrund des Schweregrads der Erkrankung zulässig ist, sieht die Realität anders aus. Privatpatienten der Herren und Damen Professoren, Dozenten und Oberärzte werden bevorzugt behandelt. Persönliche Freundschaften und Beziehungen helfen nicht nur im Beruf, sondern auch bei der Genesung. Sogar in der Schar der Normalpatienten tun sich krasse Unterschiede auf: Wer bei der richtigen Krankenkasse versichert ist, hat eher Chancen auf einen raschen Termin, zeitgemäße Behandlungsmethoden oder einen kassenfinanzierten Therapieplatz. Dasselbe gilt für den Wohnort.

Es verwundert nicht, dass die Mehrheit der Patienten mittlerweile davon überzeugt ist, eine bessere und schnellere medizinische Versorgung sei auch im öffentlichen System eine käufliche Ware. Dass Privatversicherer das Klassenbewusstsein mit Werbeslogans wie „OP-Termine sofort!“ noch zusätzlich schüren, kann SPÖ-Gesundheitsminister Alois Stöger nur hilflos als „Sauerei“ bezeichnen. Und gebetsmühlenartig wiederholen, es gebe in der Grundversorgung keine Zweiklassenmedizin, zumindest nicht in Österreich mit seinem Gesundheitssystem, „um das uns die ganze Welt beneidet“.

Zwar gehört Österreichs Gesundheitssystem tatsächlich zu den besten – und mit Ausgaben von zehn Prozent des Bruttoinlandsprodukts auch zu den teuersten –, doch sogar der Euro Health Consumer Index (Erhebung eines schwedischen Beratungsunternehmens), der Österreich 2007 auf dem ersten Platz listete, kritisierte in seinem Schlussbericht lange Wartezeiten und Korruptionsanfälligkeit des heimischen Gesundheitssystems: Es gebe zahlreiche Indizien dafür, dass Österreich „less free from informal payments to doctors than most western and northern European states“ sei – also anfälliger für Unter-der-Hand-Zahlungen an Ärzte als die meisten west- und nordeuropäischen Staaten. In die Bewertung habe dies aber wegen – durchaus nachvollziehbarer – Probleme bei der statistischen Erhebung nicht einfließen können.

Körberlgeld.
„Auch mir werden immer wieder Kuverts mit Geld angeboten“, sagt Elisabeth Pittermann, einst Wiener SPÖ-Gesundheitsstadträtin und nun Primaria im Wiener Hanusch-Krankenhaus. Als sie das Offert einer älteren Dame ablehnte, reagierte diese verblüfft: Andere Ärzte hatten solches Körberlgeld nicht ausgeschlagen. „Es werden 500, 5000, ja bis zu 50.000 Euro angeboten, nur um von einem bestimmten Arzt möglichst rasch behandelt zu werden“, weiß auch Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer: „Vielen Patienten mangelt es einfach an Vertrauen in die öffentlich finanzierte medizinische Versorgung.“ Sämtliche Umfragen bestätigen dies: Erst kürzlich präsentierte Minister Stöger das Gesundheitsbarometer, in dem jeder zweite Österreicher angegeben hatte, nicht an die gleiche medizinische Versorgung für alle zu glauben. Laut einer Erhebung der Karmasin Motivforschung sind mehr als zwei Drittel der Befragten dieser Meinung. In der jüngsten Studie der Oekonsult sagten sogar 93 Prozent, die Qualität der Versorgung korreliere in Österreich mit der Dicke der Geldbörse. Und das wird sich gemäß Mehrheitsmeinung so bald auch nicht ändern (siehe Grafiken Seite 101): Viele befürchten in den kommenden Jahren eine Streichung von Kassenleistungen, höhere Selbstbehalte und eine weitere Ausbreitung der Zweiklassenmedizin. Schon jetzt ist jeder achte Österreicher zusatzversichert. Bei näherem Hinsehen aus gutem Grund. Entgegen den Behauptungen von Gesundheitsminister Stöger und der Ärztekammer, wonach Patienten nur in einzelnen Korruptionsfällen bevorzugt behandelt würden, zeigen verschiedene Untersuchungen das Gegenteil. Laut einer vom Institut für Höhere Studien (IHS) gemeinsam mit der Statistik Austria durchgeführten Untersuchung erhalten Privatpatienten durchschnittlich viermal so schnell Operationstermine für grauen Star wie Normalversicherte. Bei Knieoperationen kamen Private dreieinhalbmal und bei Hüftgelenken doppelt so schnell an die Reihe. Auch der Verein für Konsumentenschutz kam zu dem Ergebnis, dass Privatpatienten deutlich im Vorteil sind. Zwei Testpersonen riefen verschiedene Ambulanzen an und erkundigten sich einmal als Normal- und einmal als Zusatzversicherter nach Operationsterminen. Bei dreißig kontaktierten Ambulanzen kamen neun den Zusatzversicherten entgegen.

Rund ein Viertel der Spitalsbetten ist für Klassepatienten reserviert. Diese würden ja auch ein Zehntel der Kosten der jeweiligen Spitäler finanzieren, argumentiert Ärztekammer-Vizepräsident Harald Mayer. Das stimme nur teilweise, unken Spitalsärzte: Das Geld fließe vor allem in die Taschen der Krankenhausleiter und Primarii. Dessen ungeachtet: Nicht immer ist die Sonderbehandlung tatsächlich zum Vorteil des Patienten. Experten gehen davon aus, dass Privatversicherte bis zu fünfmal öfter auf dem OP-Tisch liegen als Normalversicherte, auch erhalten sie mehr Behandlungen als medizinisch indiziert: Die Steirerin T. hatte eine teure Brücke erhalten; dass es eine Wurzelbehandlung eines Zahns auch getan hätte, erfuhr sie erst nach einem Arztwechsel. Zudem würde Privatpatienten manch experimentelle Operationsmethode gerne teuer als Innovation verkauft, berichtet Claudia Wild, Leiterin des Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment (HTA) in Wien. Auch der Wunsch der teils prominenten Klassepatienten, vom Primar oder medizinischen Oberguru operiert zu werden, ist durchaus risikobehaftet: Oftmals sind die altehrwürdigen Herren, die nur noch bei Privatpatienten das Messer ansetzen, aus der Übung. Die ehemalige Wiener Gesundheitsstadträtin Pittermann warnt also nicht grundlos: „Sagen Sie nie einem Arzt, dass Sie eine Zusatzversicherung haben!“

Nicht nur die Trennung in pflicht- und privatversicherte Patienten führe zu unterschiedlicher Behandlung, sagt Gesundheitsökonom Pichlbauer: „Was mich viel mehr stört, ist die inhomogene Versorgung der normalen Patienten innerhalb Österreichs.“ Die Alpenrepublik leistet sich den Luxus von 19 verschiedenen Krankenkassen. Welche Behandlungen sie „auf Krankenschein“ anbieten, ist in den Leistungskatalogen festgehalten. Zwar wird immer wieder betont, dass 99 Prozent der Leistungen ident seien, Experten wie Pichlbauer bezweifeln dies aber: „Viele Posten sind nicht so einfach vergleichbar. Wir haben 14 verschiedene Leistungskataloge und entsprechend zumindest eine 14-Klassen-Medizin.“

Kassenunterschiede.
Bei teuren Zahnbehandlungen sind die Unterschiede besonders deutlich: In Wien erhalten Patienten der Gebietskrankenkasse (GKK) für Kronen und Brücken keine Rückvergütung; Personen, die bei der Beamtenversicherung (BVA) oder jener der gewerblichen Wirtschaft (SVA) gemeldet sind, bekommen pro Zahnstelle 100 Euro. Den Bediensteten der Stadt Wien werden immerhin 69 Euro und 77 Cent retourniert. Für ästhetisch annehmbare Zahnreparaturen muss oft tief in die Privattasche gegriffen werden. Nicht einmal allen GKK-Versicherten stehen österreichweit dieselben Leistungen zu: Die GKK Oberösterreich bietet etwa weit mehr an als jene anderer Bundesländer. Die BVA, bei der eher Besserverdiener versichert sind, gilt ebenfalls als großzügig, geht es um die Bezahlung ungewöhnlicher Heilmethoden.

Andere Versicherungen sind hier weit rigider. Für HTA-Leiterin Wild ist das der falsche Ansatz: „Es sollte den Krankenkassen egal sein, welche Methode eingesetzt wird, solange die Heilung effizient erreicht wird.“ Derzeit dienen die Leistungskataloge aber vor allem der Geldverteilung: In ihnen wird auch festgehalten, wie die einzelnen Leistungen den Ärzten honoriert werden. Wird das Budget bei den jährlichen Verhandlungen zwischen Ärztekammer und Sozialversicherungsträger nicht aufgestockt, könnten entweder keine neuen Behandlungen auf die Liste gesetzt werden, oder es müsste Abstriche in der Bezahlung anderer Leistungen geben, so Pichlbauer: „Und da blockiert die Ärztekammer.“ Deshalb sind viele der gelisteten Behandlungsmethoden „antik“, kritisiert der Gesundheitssprecher der Grünen, Kurt Grünewald. Er fordert einen einheitlichen zeitgemäßen Leistungskatalog für alle. Grüne wie FPÖ verlangen eine Vereinheitlichung der verpflichtenden Krankenversicherungen – eine Kasse für alle mit neun Länderfilialen. Minister Stöger hingegen warnt vor einer Zusammenlegung.

Mit der Vereinheitlichung ließen sich aber wohl auch die Ungleichheiten zwischen den einzelnen Bundesländern ausmerzen: Derzeit bestehen in den verschiedenen Bundesländern erhebliche Unterschiede bei Wartezeiten auf nicht akut notwendige Eingriffe, ergab die jüngste österreichische Gesundheitsbefragung aus dem Jahr 2007. Demnach muss ein Patient im Burgenland auf ein künstliches Hüftgelenk im Schnitt fast ein Jahr warten, in Kärnten dagegen nur vierzig Tage. Wer an grauem Star leidet, wartet in Vorarlberg durchschnittlich 340 Tage auf die OP, in Oberösterreich nur knapp über fünfzig.

Vorreihungen.
Die Diskrepanzen erklären sich daraus, dass der Bedarf je nach Bundesland unterschiedlich gedeckt werden kann, bei Engpässen jedoch nicht in Kliniken und Spitäler anderer Bundesländer ausgewichen wird. Patientenanwalt Bachinger fordert daher ein transparentes Wartezeiten-Managementsystem, das für alle bundesweit einsehbar ist. In der Steiermark und in Wien existieren solche Systeme mit der Zielsetzung, dass Vorreihungen nur aus medizinisch nachvollziehbaren Gründen geschehen können. Außerdem sollen auf diese Weise Engpässe und lange Wartezeiten vermieden werden.

Denn abgesehen von den Schmerzen und Beeinträchtigungen, denen viele Patienten bis zum Operationstermin ausgesetzt sind, führen lange Wartezeiten zu erheblichen Mehrkosten im Gesundheitssystem. Laut einer kanadischen Studie können bei langen Wartezeiten auf ein Hüftgelenk Mehrkosten von gut 7000 Euro entstehen. Grund: längere Betreuungszeiten, Physiotherapien, die längere Dauer der Medikamenteneinnahme und ein längerer Krankenstand.

Von einem Zweiklassensystem will Ärztekammer-Vizepräsident Mayer nichts wissen: „Wir sind die Korruptionsvorwürfe so leid. Natürlich würden wir gegen korrupte Ärzte vorgehen, aber uns werden kaum Fälle gemeldet. Außerdem muss gesagt werden, dass in Österreich zumindest jeder Akutpatient sofort und gleich behandelt wird.“

Selbst wenn Akutpatienten nicht bewusst benachteiligt werden, ergeben sich im österreichischen Gesundheitssystem durch die unterschiedlichen logistischen und organisatorischen Strukturen in den Bundesländern auch hier erhebliche Ungleichheiten. Ein anschauliches Beispiel sind die Mortalitätsraten bei Herzinfarkt nach Bezirken. Die Todesursache Nummer eins in Österreich sind nach wie vor Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, allen vor­an der Herzinfarkt. Wer einen solchen erleidet, hat in der Bundeshauptstadt oder in Salzburg weit bessere Überlebenschancen als anderswo. In gewissen Regionen Nieder- oder Oberösterreichs sinken die Chancen um bis zu sechzig Prozent.

Mangelnde Kooperation zwischen Landeskliniken oder politisch gewünschten Standorten, die sich nicht mit dem realen Bedarf decken, machen die Überlebenschancen bei einem Herzinfarkt zu einer Schicksalslotterie. Statt die Unterschiede zu beheben, klafft die Versorgungsschere immer weiter auseinander. Der deutsche Gesundheitsökonom Ernst Bruckenberger, der das Problem seit Jahren im deutschen Sprachraum untersucht, stellt dazu verwundert fest: „Interessanterweise werden die bereits gut versorgten und organisierten Regionen in Österreich besser. Die schlechteren immer schlechter.“

Auch mangelt es in einzelnen Regionen an Kassenärzten, weshalb viele Patienten gezwungen sind, Wahlärzte aufzusuchen. Der 39-jährige Paul S. aus Schwechat erfuhr dies am eigenen Leib, als er vor einigen Jahren wegen der Führerscheinprüfung eine augenärztliche Untersuchung benötigte. „Die Amtsärztin hat mir damals ungeniert gesagt, dass ich doch gleich zu einem Wahlarzt gehen solle, denn wenn ich auf einen Krankenkassentermin warte, könne ich meinen geplanten Prüfungstermin gleich absagen.“

Der Internist und Wahlarzt Ernst Tiefengraber aus Bad Vöslau ist überzeugt, dass das Gesundheitssystem ohne Wahlärzte ohnehin bereits zusammengebrochen wäre: „Ich als Wahlarzt habe 11.500 Patienten in meiner Kartei. Würde ich ausfallen, gäbe es hier im Bezirk einen absoluten Versorgungsmangel. Die Krankenkasse ist froh, wenn immer mehr Patienten auf Wahlärzte ausweichen, da sie sich durch den Selbstbehalt der Patienten viel erspart.“

In ganz Österreich ordinieren nur vier Kinderpsychiater mit Kassenvertrag. Allein in Wien warten derzeit mehr als 1000 Kinder auf eine kassenfinanzierte Therapie: „Und das sind sicher nicht die Kinder der oberen 10.000“, sagt der Präsident der österreichischen Liga für Kinder- und Jugendgesundheit, Klaus Vavrik. Familien, die ihren Kindern schneller helfen wollen, versuchen, einen privaten Therapieplatz zu ergattern. So auch die Familie K., deren elfjähriger Sohn an einer Aufmerksamkeitsstörung leidet. Doch die 120 Euro pro Sitzung wurden der fünfköpfigen Familie bald zu teuer.

„Nur Privilegierte, die es sich leisten können, für moderne Medizin tief in die Tasche zu greifen, haben die Garantie, medizinisch gut versorgt zu sein. Der Rest der Bevölkerung muss auf die Genehmigung von Untersuchungen und Medikamenten durch die vom Spardruck gezeichnete Gebietskrankenkasse hoffen“, klagt Helga Krismer, niederösterreichische Grün-Politikerin und Initiatorin der bundesweiten Kampagne „keine2klassenmedizin.at“. Aus derselben Einsicht heraus gründete der Internist Siegfried Meryn im Vorjahr die Spendeninitiative „Nein zu Arm und Krank“: „Menschen, die unterhalb der Armutsgrenze leben, weisen einen dreimal schlechteren Gesundheitszustand auf und sind doppelt so oft krank wie Menschen mit mittlerem Einkommen. Das ist für das siebtreichste Land der Welt erschreckend“, so Meryn.

Rund zwei Prozent der Österreicher sind nicht krankenversichert. Da dies an Arbeitstätigkeit geknüpft ist, trifft die Nichtversicherung vor allem Ärmere: neben arbeitslosen Nicht-Staatsbürgern vor allem auch Hausfrauen, die nach der Trennung von ihrem Partner nicht mehr mitversichert sind.

Guido Offermann vom Klagenfurter ­Institut für Unternehmensführung bewertet das österreichische Gesundheitssystem als ungerecht. Zudem stellte der Forscher fest, dass bei sechzig Prozent der erbrachten Leistungen wie Förderung von Kuraufenthalten jeglicher Wirksamkeitsnachweis fehle. Das österreichische Gesundheitssystem sei rein auf „Reparaturmedizin“ ausgerichtet. „Nur ein Prozent der Gesundheitskosten wird für Prävention ausgegeben, und diese wird dann nach dem Gießkannenprinzip über die breite Masse verstreut“, so Offermann. Viel sinnvoller wäre die Identifizierung einzelner Zielgruppen wie jugendliche Migranten und die Erarbeitung von effektiven und zugeschnittenen Maßnahmen.

Denn sozial Benachteiligte werden durch das System doppelt vernachlässigt. Weniger Gebildete erkennen Krankheitsanzeichen nicht, meiden Vorsorgeuntersuchungen und neigen eher zu Übergewicht und einem ungesunden Lebenswandel. Und sind sie ernsthaft erkrankt, dann ist der nächste freie OP-Termin oft nicht für sie reserviert.

Lesen Sie im profil 48/2010 ein Interview mit Minister Alois Stöger und Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer über Mehrklassenmedizin und eine Zusammenlegung der Krankenkassen.