Drüsenjäger

Medizin. Das Prostatakarzinom ist der häufigste Tumor des Mannes. Ob lebensgefährlich oder nicht, behandelt wird zumeist radikal. Die Folge: Tausende Patienten werden unnötig operiert, sind deshalb inkontinent und impotent. Nun suchen Forscher nach verbesserten Diagnosemethoden.

Der streitbare deutsche Chirurg Julius Hackethal riet 1978: „Laufen Sie, so schnell Sie können, wenn Sie einen Urologen sehen.“ Die empfohlene jährliche Prostatakrebs-Vorsorgeuntersuchung bei Männern über 50 sei „nicht nur nutzlos, sondern auch gefährlich“. Denn in der Regel sei dieser Tumor ein friedliches „Haustier“, das lediglich durch die Manipulation des Urologen zum aggressiven „Raubtier“ mutiere. Der Arzt, der seine Vorsteherdrüse, den eigenen Rat befolgend, von niemandem befingern ließ, ging am Ende ohne Reue in den Tod – er starb an den Lungenmetastasen seines unbehandelten Prostatakarzinoms.
30 Jahre später muss die Wissenschaft zugeben, dass Hackethal zumindest in einigen Punkten nicht ganz Unrecht hatte. Weil der Prostatatumor ein Alterskrebs ist, ist heute allein aufgrund der demografischen Entwicklung fast jeder zweite in Österreich lebende Mann davon betroffen. Doch vielfach wächst das Karzinom so langsam und symptomlos, dass Männer mit und nicht an ihrem Prostatakrebs sterben. Pathologische Untersuchungen lassen vermuten, dass jeder vierte bis dritte Mann ab 50 und jeder zweite ab 70 solch ein Hackethal’sches „Haustier“ in seiner Vorsteherdrüse beherbergt.
Wird jedoch bei Vorsorgeuntersuchungen ein Tumor in der Prostata entdeckt, greifen Ärzte meist zu einer radikalen Therapie – ungeachtet dessen, ob es sich um ein Haus- oder Raubtier handelt, denn die Medizin kann ungefährliche und aggressive Formen des Karzinoms noch immer nicht unterscheiden. Folglich leiden tausende an der Prostata operierte Männer, die vielleicht gar nicht hätten operiert werden müssen, unter massiver Einschränkung ihrer Lebensqualität.
Nachdenklich stimmende Zahlen publizierte eine schwedische Forschergruppe um Jan-Erik Johansson vom Örebro Medical Center Hospital im „Journal of the American Medical Association“. Die Wissenschafter hatten 15 Jahre lang 642 Prostatakrebskranke im durchschnittlichen Alter von 72 Jahren beobachtet. Eine Gruppe der Patienten wurde nach der Diagnose sofort behandelt, die andere nur beobachtet. Ergebnis: Bei Abschluss der Studie waren 84 Prozent der Männer verstorben – wobei aber das Karzinom nur in 37 Prozent der Fälle die Todesursache war. Noch verblüffender: Männer mit einem lokal auf die Prostata beschränkten Krebs hatten ohne Therapie über 15 Jahre hinweg dieselbe Prognose wie jene, die sofort nach der Diagnose behandelt wurden.

Radikaler Eingriff. „Wir sind uns des Problems bewusst“, sagt Christian Türk, Oberarzt an der urologischen Abteilung der Wiener Rudolfstiftung. „Wir operieren sicher viel zu viele Prostatakrebspatienten zum Preis eingeschränkter oder verlorener Kontinenz und Potenz. Die Ejakulationsfähigkeit ist in jedem Fall weg.“ Für Kontinenz und Potenz wichtige führende Muskeln und Nerven werden bei der Operation vielfach entfernt oder zerstört. Studien zufolge treten bei einem Drittel der radikal operierten Patienten Blasenschwäche und bei bis zu 80 Prozent Potenzstörungen auf.
Weltweite Grundlage zur Früherkennung ist der so genannte PSA-Test, der die Menge an Prostata-spezifischem Antigen im Blut misst. Allerdings ist der PSA als Krebsmarker inzwischen mehr als umstritten. Denn der eruierte Wert gibt lediglich Hinweise auf Veränderungen im Prostatagewebe, nicht aber auf Krebs. Zwar haben Tumorpatienten zumeist mehr von diesem Eiweiß im Blut als Gesunde. Aber nicht immer. Andererseits kann der Wert auch ohne Krebs erhöht sein. Deshalb wird die Methode angezweifelt – vor allem wenn nur aufgrund eines erhöhten PSA-Werts eine Biopsie, eine Gewebeentnahme zur pathologischen Abklärung des Krebsverdachts, durchgeführt wird.
„Die Bestimmung eines einzelnen PSA-Werts zur Entscheidung für eine Biopsie ist ein Geschäft mit der Angst“, kritisiert Biochemiker Helmut Klocker, Leiter des urologischen Labors am Prostatazentrum der Medizinischen Universität Innsbruck. Die Zahl der jährlich diagnostizierten Karzinome in Österreich hat sich seit 1988 von 2000 auf 5000 erhöht – aber nicht, weil die Zahl der Krebsfälle zugenommen hätte, sondern weil immer mehr Vorsorgeuntersuchungen mittels PSA durchgeführt werden.
Entsprechend gestiegen ist auch die Zahl chirurgischer Interventionen. Der jüngste Gesundheitsbericht der Statistik Austria weist für Österreich jährlich mehr als 3600 Totalentfernungen der Drüse aus, 1988 waren es nicht einmal halb so viele. Annähernd gleich geblieben ist hingegen die Zahl der jährlichen Toten: Sie pendelt seit zwanzig Jahren zwischen 1000 und 1200. Können also verstärkte Früherkennung und zunehmend radikale Interventionen die Mortalitätsraten doch nicht senken?
„Aber sicher können sie das“, sagt Michael Marberger, Vorstand der Wiener Universitätsklinik für Urologie. „Das dauert beim Prostatakrebs länger als bei anderen Tumoren. Die Sterblichkeit wird in Zukunft sinken.“ Man dürfe nicht vergessen, dass ein „Prostatatumor 20 bis 30 Jahre braucht“, um sich zu entwickeln, und „sehr viele Männer, die immer älter werden, davon betroffen sind“. Dies führe dazu, dass „der Prostatakrebs bei der generell sinkenden Tumorsterblichkeit in Österreich nachhinke“, argumentiert der Urologe.
Tirol, das als einziges Bundesland ein flächendeckendes und von der Krankenkasse finanziertes PSA-Screening anbietet, generiert heute schon Ausnahmezahlen. „Wir haben mehr als 80 Prozent aller Tiroler Männer zwischen 45 und 75 gescreent“, sagt Biochemiker Klocker: Mehr als 300.000 Blutproben und tausende Gewebeproben von Vorsteherdrüsen, die Tiroler Patienten während der vergangenen Jahre herausgeschnitten worden waren, wurden in seinem Labor bereits auf Krebs untersucht. Und zwar nur dort.
Tirol bietet dem Männerleiden mit einem straff organisierten, zentralistischen Diagnose- und Therapieregime die Stirn: Nicht nur Blutuntersuchungen und pathologische Abklärungen werden ausnahmslos am Prostatazentrum durchgeführt, sondern auch alle Prostataentfernungen. Dafür steht ein eigenes, an der Johns Hopkins University in den USA ausgebildetes Operationsteam bereit. Resultat laut Klocker: Seit 1996 sinke die Sterblichkeit in Tirol, in zehn Jahren habe sie sich halbiert. 96 Prozent der Operierten blieben kontinent und fast 80 Prozent der Patienten unter 65 Jahren potent. Quoten, die weltweit angeblich einzigartig sind.

Dauerbeobachtung. Auch bei den PSA-Tests haben die Innsbrucker eine neue Praxis eingeführt. Interessant ist für sie nicht ein singuläres Testergebnis, sondern die Veränderung der PSA-Werte im Lauf der Zeit. Erst dann wird bei begründetem Verdacht biopsiert und, bei positivem Befund, operiert – es sei denn, der Tumor ist nicht mehr lokal auf das Organ beschränkt, sondern hat bereits Metastasen gebildet. Dann gilt der Prostatakrebs nach heutigem Stand der Wissenschaft als unheilbar. Und dann beschränken sich auch die Tiroler auf Symptombekämpfung.
„Vor 20 Jahren, also vor dem PSA-Zeitalter, waren von allen in Österreich diagnostizierten Prostatatumoren 80 Prozent unheilbar, heute sind es höchstens 15 Prozent“, so Marberger. Dies ist auch das Argument zahlreicher Mediziner und Selbsthilfegruppen, die ein PSA-Screening aller Männer spätestens ab 50 zur Früherkennung fordern. Bestärkt werden die Befürworter von PSA-Screenings durch Daten aus den USA: Nach Einführung des PSA-Tests geht dort seit 1991 die Rate der prostatakrebsbedingten Todesfälle zurück. Allerdings sinkt die Zahl der Prostatakrebstoten auch in Großbritannien – ganz ohne PSA-Screenings.
Wissenschafter der Yale University School of Medicine unter Leitung von John Concato haben in den „Archives of Internal Medicine“ denn auch Studienergebnisse publiziert, die belegen sollen, dass der PSA-Test die Überlebensrate bei Prostatakrebspatienten nicht erhöht. Das Team suchte unter 72.000 US-Veteranen 501 Männer heraus, die am Prostatakarzinom gestorben waren. Diesem Sample stellten die Forscher eine gleich große Veteranengruppe gegenüber, die ebenfalls an Prostatakrebs erkrankt waren und die gleiche Behandlung erhalten hatten, aber noch am Leben waren. Concatos Vermutung, dass bei den verstorbenen Patienten seltener ein PSA-Test durchgeführt worden war, bestätigte sich allerdings nicht: 14 Prozent der Verstorbenen waren zu Lebzeiten gescreent worden, in der nicht getesteten Kontrollgruppe waren es mit 13 Prozent nahezu gleich viele.
Auch die weltweit größte derzeit laufende Studie zur Prostatakrebs-Früherkennung, die European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, für die in acht europäischen Ländern rund 200.000 Männer untersucht werden, kommt zu ähnlichen Zwischenergebnissen: „Der als Gold-Standard gehandelte Biomarker PSA hat einen sehr beschränkten diagnostischen und prognostischen Wert“ und habe seit seiner Einführung zu einem „enormen Anstieg unnötiger Biopsien und einer Übertherapie von Prostatakrebspatienten mit geringem Risiko“ geführt. Es brauche völlig neue Diagnose- und Therapierichtlinien.

Prostata-Screening. Dessen ungeachtet will Gesundheitsministerin Andrea Kdolsky analog zur derzeit laufenden Einführung von Mammografie-Screenings in Österreich nun auch ein Prostata-Früherkennungsprogramm etablieren. „Das haben die Koalitionspartner im Regierungsprogramm beschlossen“, sagt Michael Lehner, medizinischer Referent im Kabinett der Ministerin. „Die Vorbereitungen dazu haben im Juli begonnen.“
Freilich weiß Lehner um die Unzulänglichkeiten des Diagnose-Tools: „Es bringt natürlich nichts, wenn jeder Wald-undWiesen-Arzt, der keine ausreichende Erfahrung hat, in das Programm integriert wird. Das schadet mehr, als es nützt.“ Daher wolle man pro Bundesland ein Prostatazentrum in spezialisierten Kliniken oder Spitälern aufbauen, ähnlich dem Tiroler Zentrum. Bezüglich der Kosten – mehr PSA-Tests bedingen mehr Operationen, was das Budget vermutlich auf eine dreistellige Millionensumme jährlich treiben wird – stellt sich Lehner eine Drittellösung vor: Bund, Länder und Sozialversicherung sollen zahlen.
„Diese Anstrengungen des Ministeriums kommen zehn Jahre zu spät“, kritisiert Marberger. Seit Einführung des PSA-Tests hätten sich in Österreich bereits mehr als die Hälfte aller Männer ab 60 einer Vorsorgeuntersuchung unterzogen: „Wir sind fast schon gescreent.“ Abgesehen davon gehe die moderne Onkologie weg vom Aufspüren bereits vorhandener Tumoren und hin zum Verhindern der Krebsentstehung (siehe Kasten rechts).
Klaus Jeschke, Vorstand der urologischen Abteilung des LKH Klagenfurt sowie Vizepräsident der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie, moniert hingegen, dass es unsinnig sei, den derzeitigen Krebsmarker derart schlechtzumachen: „Für viele andere Tumoren hat die Medizin überhaupt keine Marker.“ So betrachtet sei PSA „immer noch einer der besten und nützlichsten Krebsmarker in der Onkologie.“
Bis es bessere Diagnose-Tools gibt, lautet Jeschkes Empfehlung an Männer ab dem 50. Lebensjahr: „Einmal im Jahr zum Urologen zu einer Vorsorgeuntersuchung mit PSA-Bestimmung und rektaler Prostataabtastung.“ Allerdings nur, wenn die Männer zuvor von ihren Ärzten über Pro und Kontra dieser Untersuchung und die möglichen Folgen genau aufgeklärt worden seien. Der PSA-Test kostet 15 bis 25 Euro, die der Patient im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung selbst bezahlen muss. Außer in Tirol und Vorarlberg – im westlichsten Bundesland zahlt die Kasse jedoch mangels erwiesener Sinnhaftigkeit den Test nur noch bis Ende des Jahres.

Von Andreas Feiertag