Fehlbefunde bei Herzerkrankungen: Das gläserne Herz

Trotz technisch ausgereifter bildgebender Verfahren kommt es bei Herzerkrankungen öfter zu Fehlbefunden. Ärzte am Wiener AKH haben deshalb eine E-Learning-Plattform für Kardiologie-Ultraschall entwickelt, die international für Aufsehen sorgt.

Von Alfred Bankhamer

Wenn Thomas Binder, Universitätsprofessor und Oberarzt an der kardiologischen Universitätsklinik am Wiener AKH, über bildgebende Verfahren in der Herzdiagnostik referiert, entfaltet sich sein ganzer Enthusiasmus: "Mit 3D-Herzultraschall haben wir eine chirurgische Sicht, die mehr bietet, als wenn ein Chirurg das Herz aufmacht.“ Er kann sich auch vorstellen, dass das "nächste große Ding“ handliche, portable Ultraschallgeräte sein werden. Dann würde vielleicht schon bald das gute alte Stethoskop zum Abhören der Vergangenheit angehören. Künftig könnten Mini-Geräte, ähnlich wie das iPhone oder Dr. McCoys "Tricoder“ aus der Science-Fiction-Serie "Raumschiff Enterprise“, viele medizinische Befunde vom Herzen liefern.

Mit Vorträgen wie jenem über die "Bildgebung in der Herzdiagnostik“ auf der TEDx Konferenz 2012 in Salzburg, die es auf YouTube schon auf knapp 1000 Abrufe gebracht hat, weiß Thomas Binder das Publikum bewusst zu fesseln. TED ist übrigens eine weltweite Non-Profit-Organisation, die sich zum Ziel gesetzt hat, wertvolle Ideen zu verarbeiten, die - grob gesprochen - zu einer Verbesserung der Welt beitragen sollen.

"Man muss emotionalisieren, damit die Inhalte auch hängen bleiben“, weiß Kardiologe Binder, der sich in den vergangenen Jahren vor allem darüber den Kopf zerbrochen hat, wie man Millionen von Schwarz-Weiß-Ultraschallbildern als Weiterbildungsinstrument spannend und in echten Fallgeschichten aufbereiten kann. Daraus wurde schließlich die E-Learning-Plattform 123sonography.com, auf der sich täglich bis zu 8000 User - Studenten, Ultraschall-Anfänger sowie -Fortgeschrittene - tummeln. Damit ist dies wohl die größte Plattform ihrer Art. Die Gratisinhalte haben schon über 45.000 User genutzt. Der Kurs selbst kostet mit 490 Euro noch immer deutlich weniger als ein Kongressbesuch. Die meisten Besucher stammen mittlerweile aus den USA, gefolgt von Indien und den mitteleuropäischen Staaten - freilich kommen auch welche aus Österreich. Stark ist das Interesse ebenfalls im arabischen Raum. Einen großen Hoffnungsmarkt sieht Binder in China, wo in der klassischen Medizin noch wenig Know-how, aber reichlich finanzielle Power zur Verfügung steht.

Thomas Binder beschäftigt sich schon über 20 Jahre mit bildgebenden Verfahren und leitet das Herzultraschall-Labor am AKH. Von den ersten, verschwommenen Ultraschallbildern in seiner Ausbildungszeit bis hin zu den nun neuesten Herzultraschall-Verfahren, die in sehr scharfer Auflösung die Arbeit der Herzklappen in Echtzeit übertragen, hat er alle Entwicklungsstufen dieser Technologie kennen gelernt. Mittlerweile sind sogar 3D-Ansichten vom Herzen, bei denen eine Vielzahl von Querschnitten mittels Computer zusammengefügt wird, möglich.

Für erste Diagnosen und die Beobachtung von Patienten wird am häufigsten der Herzultraschall (Echokardiografie), ein nicht invasives Verfahren wie das EKG (Elektrokardiogramm, das die elektrischen Aktivitäten der Herzmuskel erfasst), eingesetzt. Vorteil dieser Technik: Sie liefert sehr schnell und unkompliziert Bilder aus dem Zentralorgan des Menschen und ist noch dazu kostengünstig. Von der Herzkammergröße über die Pumpkapazität und den Blutfluss bis hin zur Erkennung von Schäden an den Herzklappen und am Gewebe kann mittels der Reflexion der Schallwellen in verschiedenen Verfahren mittlerweile auf sehr vieles geschlossen werden.

Seit einigen Jahren steht zur Darstellung der Herzkranzgefäße ein weiteres Instrument zur Verfügung: die Computertomografie, ein computergestütztes Schnittbilder-Röntgenverfahren, eine ebenfalls nicht invasive Methode. "Dabei können wir die nur wenige Millimeter großen Gefäße, die den Herzmuskel mit Blut versorgen, so genau abbilden, dass in vielen Fällen krankhafte Veränderungen diagnostiziert oder eben ausgeschlossen werden können“, erklärt Philipp Pichler, Kardiologe und CT-Experte am AKH Wien. Ein anderes nicht invasives Verfahren, das Magnetresonanzverfahren, bietet wiederum Bilder vom Herzen mit einer sehr guten räumlichen Auflösung, die selbst kleine Narben, Tumore oder das Herzmuskeldurchblutungssystem zeigen.

Als jüngste Errungenschaft gilt die OCT (Optical Coherence Tomography). Die neue, auf Infrarotlicht basierende Technik soll eine große Zukunft haben, denn mit ihr lassen sich Arterien nun sogar mit einer Auflösung von bis zu 10 µm (0,01 Millimeter) darstellen. Damit können Ablagerungen (Plaques) an den Herzkranzgefäßen ganz genau bestimmt werden. Das Verfahren liefert im Falle des Falles auch exakte Daten für die Größe eines Stent (jenes medizinische Implantat, das ein verengtes Blutgefäß stützt). "In der Medizin ist der gläserne Mensch längst Realität“, sagt Thomas Binder.

Selbst mit relativ günstigen, mobilen Ultraschall-Handheld-Geräten können Mediziner gute Einblicke in das Herz erlangen. Trotzdem blieb der von den Herstellern erhoffte Boom noch aus. "Das Problem ist nicht die Präzision oder Bildqualität“, so Binder. "Was fehlt, sind die Erfahrung und Schulung.“ So kommt es beim Herzultraschall noch viel zu oft zu Fehlbefunden und Fehlinterpretationen, die im schlimmsten Fall tödlich enden können. "Herzultraschall ist in der Anwendung und Interpretation durchaus komplex, und es erfordert Jahre, bis man die Arbeit damit wirklich beherrscht“, erläutert der Kardiologe. "Viele Mediziner geben an, dass sie Angst haben, Fehler zu machen.“

Weltweit sei auch das Ausbildungsniveau in den Medizinschulen unterschiedlich, wobei in Österreich das Niveau immer noch als sehr hoch gilt. Hierzulande werden bei den Internisten und Kardiologen schon fast flächendeckend Ultraschalluntersuchungen angeboten. Dennoch wussten fast alle Mediziner, mit denen Binder gesprochen hatte, von ein bis zwei Fällen zu berichten, bei denen es zu Fehlern gekommen war. "Trotz aller Technik steht am Ende der Mensch, der die richtige Diagnose erstellen muss“, so der Arzt. Deswegen kam er gemeinsam mit seinem Kollegen, dem Dozenten Franz Wiesbauer, vor rund drei Jahren auf die Idee, die E-Learning-Plattform für Herzultraschall zu entwickeln.

Im Herzultraschall-Labor gab es Unmengen an Bildmaterial und sehr spannende Fälle. Die Frage war nur: Wie konnte man diese Expertise über das übliche Niveau von Vorträgen nutzbar machen? Vorträge und Anschauungsmaterial wurden freilich schon zuvor über das Internet publiziert, aber um daraus eine wirklich erfolgreiche E-Learning-Plattform zu machen, bedurfte es einer völlig neuen Aufbereitung.

Nun sorgen vor allem Videovorträge mit durchaus emotionalisierenden Inhalten, Interaktionsmöglichkeiten, einer eigener Community und spielerischen Elementen für bessere Lernergebnisse. Dazu zählt beispielsweise ein dem TV-Spiel Dalli-Klick ähnliches Online-Game, bei dem Herzbilder, die mit kleinen Vierecken abgedeckt sind, Schritt für Schritt gelüftet werden, bis man die Aufnahme im Gesamten sieht. Sobald das Herzproblem erkannt ist, erhält der Spieler entsprechende Bonuspunkte. Mittlerweile werden auf der Plattform richtige High-Score-Jagden abgehalten. Gerade beim Ultraschall ist das Erkennen von gewissen Mustern für die Diagnose sehr wichtig.

Für die Zukunft ist geplant, das Konzept von 123sonography.com auf andere Gebiete wie etwa das EKG auszudehnen. Weiters ist eine Kooperation mit der Harvard University im Gespräch. Außerdem gibt es von den Plattformbesuchern immer öfter Anfragen zu einer praktischen Ultraschallausbildung. Deshalb planen Binder und sein Partner Wiesbauer künftig auch On-Site-Kurse anzubieten. Denn um zu lernen, wie er den Ultraschallkopf richtig ansetzt, sodass das hinter Lunge und Knochen verborgene Herz am besten geschallt wird, benötigt jeder Arzt reichlich Praxis.

Viele Kursteilnehmer haben ihre Erfolgsstorys gepostet, die sie nicht zuletzt dem Kurs verdanken: Dr. Issakwissa Mwakyula etwa, der erst wenig Ultraschallerfahrung hat, muss ein riesiges Gebiet im Hochland von Tansania mit einem veralteten Ultraschallgerät betreuen. Im kleinen Mbeya Referral Hospital, in dem er arbeitet, geht es vor allem darum, Herzerkrankungen in Zusammenhang mit HIV besser zu erkennen. Gerade hier boten Kurs und Community für Mwakyula eine große Hilfe. Freilich werden auch Fallfotos zur Begutachtung ausgetauscht. Ein anderer Kollege wiederum, ein praktischer Arzt in Norwegen, der im Norden des Landes ebenfalls für ein riesiges Gebiet zuständig und nicht auf Herzkrankheiten spezialisiert ist, konnte dank der Weiterbildung und der gestellten Diagnosen bereits einige Leben retten.

Die Miniaturisierung und immer besser werdende Auflösung der Bilder garantieren den modernen Ultraschalltechniken eine große Zukunft. "Vielleicht wird es einmal eine Herz-App am iPhone geben sowie einen kleinen Schallkopf, den man immer in der Tasche bei sich hat“, meint Binder. Ohne entsprechende Schulung würde dies allerdings trotzdem nicht viel helfen.