Gesundheit: 1,5 Millionen Österreicher leiden an chronischen Schmerzen

Marie-Luise S., 62, lebt seit 34 Jahren mit chronischem Schmerz. Die Hausfrau aus Mödling leidet an massiven Bandscheibenproblemen, Rheuma und Fingerarthritis. Sie hat Probleme, in den Bus zu steigen oder sich auch nur einen Blusenknopf zuzumachen. Die Pechsträhne hatte mit einem Bandscheibenvorfall im Alter von 28 Jahren begonnen. Drei Monate lag sie „wie gelähmt“ im Bett. Jahre später brach sie sich bei einem Fahrradunfall zusätzlich einen Halswirbel, den die Ärzte mit Kunststoff verblockten. Zweimal wurde sie an den Lendenwirbeln operiert, jetzt ist die Wirbelsäule so instabil, dass sie, wenn sie länger steht, nicht mehr vom Fleck kommt. Sie leidet unter Schwindel und Übelkeit und sagt: „Ein Schmerzpatient braucht psychotherapeutische Betreuung.“

Frau S. gehört zur Kategorie der chronischen Schmerzpatienten. Laut einer im Vorjahr im Auftrag der Österreichischen Schmerzgesellschaft ÖSG durchgeführten IMAS-Umfrage leiden 1,5 Millionen Österreicher über 16 Jahre (21 Prozent) an chronischem Schmerz. In der Altersgruppe über 50 Jahre sind es fast doppelt so viele. Im Durchschnitt suchen die Patienten erst drei bis vier Wochen nach Auftreten der Schmerzen einen Arzt auf. Ein Drittel greift ohne ärztliche Empfehlung zu rezeptfreien Medikamenten. 16 Prozent klagen über unerwünschte Nebenwirkungen rezeptfreier Präparate. Nach einer Statistik des Wiener Marktforschungsunternehmens IMS Health gaben die Österreicher im Jahr 2008 für 2,2 Millionen Packungen rezeptfreier Schmerzmittel 32 Millionen Euro aus.

Rückenleiden führen die internationalen Schmerzstatistiken an, gefolgt von Kopf-, Nacken-, Schulter- und Beinbeschwerden. Ungünstig wirkt sich dabei die aktuelle wirtschaftliche Lage aus: In einer im Vorjahr von der American Pain Foundation durchgeführten Untersuchung gaben 68 Prozent der Befragten mit akuten Rückenschmerzen an, die Rezession habe ihre Schmerzen verursacht oder verstärkt. 27 Prozent nannten als Haupt­ursachen die Zunahme von Stress, Druck und Angst ­wegen der wirtschaftlichen Entwicklung. Jeder Fünfte nannte verstärkten Arbeitsdruck.

Rückenschmerzen stehen auch in Österreich an erster Stelle. Eine Forschergruppe am Wiener Orthopädischen Spital Speising mit der Bezeichnung CEOPS (Center of Excellence for Orthopedic Pain Management Speising) hat im Jahr 2005 eine repräsentative Erhebung über die Epidemiologie des Rückenschmerzes bei ­Personen über 15 Jahren durchgeführt. 43 Prozent der Befragten gaben an, sie hätten in den letzten 14 Tagen Schmerzen verspürt. Davon nannten 43,4 Prozent „Kreuzschmerzen“, 42,9 Prozent Nackenschmerzen und 39,6 Prozent Schmerzen in der Brustwirbelsäule.

„Durch stundenlange sitzende Tätigkeit am Computer steigt die Schmerzrate weiter an“, sagt Martin Friedrich, Vorstand der Abteilung für orthopädische Schmerztherapie in Speising und Leiter der CEOPS-Gruppe.
Nach internationalen Studien belaufen sich die direkten und indirekten Kosten (Produktionsausfälle, Krankenstandstage etc.), die allein durch Rückenleiden entstehen, jährlich auf geschätzte 0,8 bis 2,1 Prozent der Wirtschaftsleistung (BIP). Auf Österreich übertragen, sind das zwischen 2,3 und 5,9 Milliarden Euro.

Unterschätzt. „Das Sitzen ist eine grob unterschätzte Belastung für die Wirbelsäule“, sagt Friedrich. Je weniger trainiert die stützende Feinmuskulatur im Bereich des Rückgrats ist, desto stärker wirkt die Belastung. ­Daher steht an erster Stelle aller Präventions- und Gegenmaßnahmen Bewegung, an zweiter Stelle die Sitz­ergonomie mit Unterstützung vor allem der Lendenwirbelsäule. Durch häufige Veränderungen der Sitz­position und wiederholte Unterbrechungen der sitzenden Tätigkeit werden die Bandscheiben besser mit Nährstoffen versorgt.

Das „verrissene Kreuz“, ein durch Muskelverspannungen und Gelenksblockaden auftretender Akutschmerz, gilt heute nicht mehr wie früher als Ausdruck psychischer Belastungen, wohl aber der chronische Rückenschmerz. „Je chronischer, desto mehr psychische Probleme sind im Spiel“, sagt Friedrich. Das wollen aber Patienten nicht gern hören, weil das Wort „psychisch“ oft mit „geistesgestört“ gleichgesetzt wird. Es hat aber damit nichts zu tun, sondern nur mit Stress und Schmerzverarbeitung. Wenn die Beschwerden länger als drei Monate andauern, gilt das Leiden als chronisch. Dann verordnen Schmerzorthopäden ein spezielles Bewegungsprogramm.

Bei akuten wie chronischen Rückenschmerzen gilt: nicht ins Bett legen, sondern möglichst die bisherigen Aktivitäten beibehalten, was freilich oft nur unter Einwirkung von Schmerzmitteln möglich ist. Schmerzen zu ertragen bedeutet nämlich neuerlichen Stress, der die Chronifizierung fördert. Schmerzmedikamente dienen vor allem dazu, diesen Teufelskreis zu durchbrechen.

Bei den meisten Schmerzmedikamenten wie Ibuprofen, Mexalen, Parkemed oder Voltaren handelt es sich um Uraltwirkstoffe mit teils gravierenden Nebenwirkungen. Bei längerer Einnahme können sie Organe wie Magen, Darm, Niere oder Leber schädigen. Opioide hingegen schädigen keine Organe, aber bei Dauereinnahme besteht die Gefahr der Abhängigkeit.

Neue Anwendungsformen von Opioiden (Pflaster, Nasenspray, Lutsch- und Brausetabletten) erlauben eine maßgeschneiderte Dosierung und erleichtern damit die Therapie. Neuere Medikamente wie die Biologica setzen gezielter, wirksamer und nebenwirkungsärmer an, sind aber zumeist sündteuer. Einige viel versprechende neue Schmerzpräparate stehen kurz vor der Zulassung.

Eine spezifische Ursache, wie beispielsweise wiederholte Infektionen und Entzündungen oder ein Bandscheibenvorfall, ist bei kaum einem Fünftel aller Rückenleiden erkennbar. Beim großen Rest handelt es sich um unspezifische Schmerzzustände, wo kein konkreter Auslöser feststellbar ist. In solchen Fällen trachten Schmerzexperten, mit Psychologen zu kooperieren, um den psychosomatischen Hintergrund des Leidens auszuleuchten, wie übermäßige Belastung am Arbeitsplatz oder Beziehungsstress.

Häufig liegen die wahren Probleme von chronischen Schmerzpatienten aber viel tiefer. Manche Patienten zeigen eine schlechte Schmerzverarbeitung, deren Ursachen oft bis in die Kindheit zurückreichen. Durch schlechte Vorbildwirkung unsicherer, überängstlicher Eltern wird die Schmerzempfindlichkeit antrainiert, die Erwachsenen geben ihre Unsicherheit, ihre Ängste ans Kind weiter. Indem normale Schmerzerfahrungen vom Kind möglichst ferngehalten werden, werden die tatsächlich gemachten Erfahrungen dann als extrem heftig empfunden.

Genetik. Manche Menschen haben aufgrund ihrer Gene ein weniger robustes Gewebe, das leichter zu Defekten neigt. Das ist einer der Gründe für Bandscheibenprobleme, ein anderer ist schlicht mangelnde Bewegung. Wenn die stabilisierenden Muskeln zwischen den Wirbeln schlaff und untrainiert sind, trifft die ganze Gewalteinwirkung auf die muskulär ungeschützten Bandscheiben. Damit ist das Problem vorgezeichnet. Es kommt zu degenerativen Veränderungen, wie etwa Einrissen im Faserring, der die Bandscheibe umgibt. Durch den Riss tritt der gallertige Kern der Bandscheibe aus, was dann besonders problematisch und schmerzhaft ist, wenn er auf eine Nervenwurzel drückt.

In solchen Fällen ist rasche Hilfe angezeigt. Denn aufgrund des Schmerzes geht der Körper in Schonhaltung, die das Gangbild verändert. Dadurch verkürzen sich die Muskeln im kleinen Becken. „Wir haben oft einen Bandscheibenvorfall, der neurochirurgisch behoben wurde, aber der Patient klagt weiterhin über Schmerzen“, berichtet Wilfried Lang, Leiter der Abteilung für Neurologie und neurologische Rehabilitation im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Die Neurologen müssen dann herausfinden, ob der Schmerz durch den verletzten Nerv hervorgerufen wird oder durch die veränderte Bewegung.

Allerdings können in Verbindung mit einem Bandscheibenvorfall auch Entzündungszustände auftreten, weshalb die Mediziner versuchen, die Irritation durch eine interventionelle Schmerztherapie zu beheben. Dabei werden unter Lokalanästhesie und Röntgenkontrolle entzündungshemmende Substanzen direkt in das betroffene Gewebe gespritzt. Davon abgesehen geht der Trend jedoch mehr und mehr weg von neurochirurgischen Eingriffen bei Bandscheibenschäden, weil sie oft zusätzliche Probleme, wie Infektions- und Vernarbungsgefahr, mit sich bringen.

Besonders gepeinigt sind Patienten, bei denen eine oft schon länger zurückliegende Bandscheibenoperation schlecht verlaufen ist. Der letzte Ausweg ist in solchen Fällen eine Verplattung zur Stabilisierung der Wirbel. Dabei werden zwei Wirbel mithilfe einer angeschraubten Titanplatte fixiert. Das führt in manchen Fällen zum Problem der so genannten Anschlussdegeneration: So gibt es Patienten, die dann gleich neben der Platte nochmals verblockt werden müssen, weil sich neue Instabilität einstellt. Zumeist bringen die operativen Eingriffe nur vorübergehende Erleichterung. Bewegungsprobleme und Schmerzen kommen nach einiger Zeit wieder.

Schmerz hat biologisch eigentlich eine positive Funktion: Er soll im Körper auftretende Probleme oder Schäden anzeigen – ein Alarmzeichen für Patient und Arzt. Zur Übertragung des Alarmsignals ins Gehirn dienen die Nervenleitungen. Es können aber auch Schäden im Alarmsystem selbst auftreten – die Mediziner sprechen in solchen Fällen von einem „neuropathischen“ Schmerz, der auf eine Schädigung im peripheren oder seltener im zentralen Nervensystem hinweist.

Brennen, Kältemissempfinden oder Berührungsüberempfinden sind typisch für den neuropathischen Schmerz. Der Therapeut muss dem Leidenden den Entstehungsmechanismus erklären, sagt Neurologe Lang, weil der Patient sonst durch die ständigen Missempfindungen in die Mühlen der Medizin getrieben wird. „Der Schmerz verändert die Wahrnehmung“, so Lang. „Und weil sich der Schmerz ausbreitet, schleift sich diese Wahrnehmung immer mehr ein. Die ständige Reizüberflutung verändert das ganze Netzwerk. Und die Angst erhöht die Schmerzsensibilität.“

Vor allem bei diabetischen und alkoholischen Poly­neuropathien kommt es zusätzlich zu Kraftminderung, Taubheitsgefühlen und Ausfallssymptomen. Beginnend bei den entferntesten Stellen in Zehen und Fingerspitzen werden die Signalleitungen der Gliedmaßen handschuh- oder strumpfförmig mehr und mehr in Mitleidenschaft gezogen. Der hohe diabetische Zuckergehalt im Blut schädigt sowohl die Isolierung der Nervenfaser, die so genannten Myelinscheiden, wie auch die Faser selbst, die häufig sekundär betroffen ist.

Ein ähnlicher Mechanismus zeigt sich bei übermäßigem Alkoholkonsum. „Der Alkohol wirkt ja nicht nur auf die Leber oder aufs Gehirn toxisch, er wirkt auch auf alle Organsysteme giftig, und der Nerv ist da keine Ausnahme“, erklärt Thomas Sycha, Leiter der neurologischen Ambulanz sowie der Botulinumtoxin-Ambulanz im Wiener AKH. „Bei Alkoholikern kommt zur direkten Schädigung durch den Alkohol noch ein Vitamin-B-Mangel durch Fehl- oder Mangelernährung hinzu. Die Vitamine des B-Komplexes sind aber für die Aufrechterhaltung der Nervenfunktion wichtig.“

Extremschmerz. Sind – etwa durch Zuckerkrankheit oder Alkohol – viele Nerven geschädigt, dann sprechen die Mediziner von Polyneuropathien. Diese können unerträgliche Schmerzen hervorrufen, vergleichbar einer Gürtelrose (Herpes zoster), „wo die Patienten nicht einmal ein Hemd auf der Haut ertragen, weil allein die leichte Berührung durch das Hemd extrem schmerzhaft ist“ (Sycha). Ähnlich unerträglich ist die Trigeminusneuralgie, ein Gesichtsschmerz, der dazu führen kann, dass die Patienten nicht reden, nicht trinken, nicht essen und sich nicht bewegen, um das Auftreten der Schmerzattacke zu vermeiden. „Das geht bis zu einer Intensität, bei der kein stärkerer Schmerz mehr vorstellbar ist“, sagt Sycha.

Übliche Schmerzmittel wie Aspirin, Voltaren oder Paracetamol sind in solchen Fällen gar nicht oder nur minimal wirksam. Stattdessen behandeln die Neurologen den neuropathischen Schmerz mit Substanzen, die entweder die körpereigene Schmerzabwehr stärken oder die krankhaft gesteigerte Nervenaktivität herunterregulieren. So werden etwa Antidepressiva verordnet, um beispielsweise die Ausschüttung von Endorphinen anzukurbeln, oder auch Antiepileptika, um die Intensität der Nervenreize insgesamt zu dämpfen.

Neben diesen schon lange bekannten Medikamenten gibt es aber auch neue Behandlungsansätze. So konnten wissenschaftliche Studien kürzlich zeigen, dass auch biologische Produkte wie das Schneckengift Ziconotid oder das Bakteriengift Botulinumtoxin viel versprechende Kandidaten zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sein könnten.

Botulinumtoxin, auch „Botox“ genannt, hemmt die Freisetzung von Acetylcholin, einem wichtigen Neurotransmitter, aus Nervenzellen. Es löst primär eine lokale Lähmung der Muskulatur aus und wird deshalb nicht nur bei neurologischen Erkrankungen mit verstärkter Muskelspannung, sondern auch in der Schönheitschirurgie zur Faltenglättung oder auch gegen die Überaktivität von Schweißdrüsen eingesetzt. Botulinumtoxin hemmt aber auch die Ausschüttung anderer Botenstoffe, wie etwa der Neuropeptide, die nicht nur in der Peripherie am Entstehungsort des Schmerzes, sondern auch im zentralen Nervensystem zur Schmerzverstärkung und zu Sensibilisierungs- und Chronifizierungsprozessen beitragen.

Neuropathien nehmen zwar schon allein durch die steigende Zahl von Diabetikern zu, aber sie sind bei Weitem nicht so verbreitet wie etwa der gemeine Kopfschmerz. Laut Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft gibt es davon mehr als 240 verschiedene Formen, die sich durch ein genau definiertes und operationalisiertes Verfahren diagnostizieren lassen. Der Spannungskopfschmerz beispielsweise ist dumpf und drückend, betrifft vorwiegend Stirn und Nacken, tritt episodisch etwa einmal im Monat auf und zeigt keine ­Begleitsymptome wie Erbrechen oder Übelkeit. Die Betroffenen, etwa 25 bis 40 Prozent der Erwachsenen, können weiter ihrer beruflichen Arbeit nachgehen.

Die häufigste Form ist der symptomatische Kopfschmerz, wie er nach einem alkoholreichen Abend oder im Zusammenhang mit einem grippalen Infekt auftreten kann. Es ist ein dumpfer, drückender Kopfschmerz von verhältnismäßig niedrigem Schweregrad, der nach längstens zwei, drei Tagen vorbei ist. Auch ein unerkannter Bluthochdruck kann Kopfschmerzen verursachen.

Eine der heftigsten Formen ist der Cluster-Kopfschmerz, der zumeist im Frühjahr oder im Herbst vermehrt bei Männern auftritt, mit täglich mehreren Attacken über einen Zeitraum von zwei bis vier Monaten. Die Schmerzanfälle können bis zu drei Stunden dauern, sind häufig im Bereich eines Auges lokalisiert und derart stechend, dass Patienten berichten, sie würden sich „am liebsten das Auge herausreißen“. Manche dieser ­Attacken enden mit Selbstmord.

Die Migräne hingegen tritt im Tagesrhythmus als pulsierender Schmerz auf, verbunden mit Licht- sowie Lärmempfindlichkeit und Ruhebedürfnis. Stress ist ein Auslösefaktor. „Wir verstehen die Migräne gut, aber nicht zur Gänze“, sagt Christian Lampl, Vorstand der Abteilung für Allgemeine Neurologie und Schmerzmedizin im Konventionshospital Barmherzige Brüder in Linz und Präsident der Kopfschmerzgesellschaft ÖKSG. „Wir gehen davon aus, dass es eine Kalziumkanalerkrankung ist, bei der Botenstoffe einen Entzündungsmechanismus in den Hirnkranzgefäßen auslösen.“

Gut behandelbar. Christian Wöber, Kopfschmerzspezialist am Wiener AKH, nennt als häufigste Migräneform jene ohne Aura, „das heißt ohne Sehstörungen und Ausfälle im Gesichtsfeld. Etwa zehn bis 15 Prozent sind solche mit Aura.“ Dazu gibt es Subformen, etwa die familiär auftretende hemiplegische Migräne oder eine hormonell gesteuerte Form, die bei Frauen vor, während oder nach der Regel auftritt. Heute ist das Leiden zumeist gut behandelbar. „Es gibt kein Kochrezept zur Behandlung der Migräne“, sagt ÖKSG-Präsident Lampl. „Manche sprechen auf Aspirin gut an, andere auf entzündungshemmende und gefäßverengende Triptane.

Wichtig ist die Abklärung durch einen Facharzt für Neurologie und, da die Ursachen multifaktoriell sind, eine individuelle Behandlungsstrategie.“ Wöber rät dazu, täglich mindestens zwei Liter Wasser zu trinken. „In hoher Dosierung helfen auch Vitamin B 12 und das Koenzym Q 10, wissenschaftlich belegt ist auch die Wirkung von Akupunktur oder von Entspannungstechniken.“ Bei gravierenden Problemen verordnen die Mediziner zusätzlich Psychotherapie.

Günther Bernatzky, Leiter der Arbeitsgruppe für Neurodynamics & Neurosignaling im Fachbereich für Organismische Biologie an der Universität Salzburg, ist überzeugt, die Wissenschaft werde den Schmerz aufgrund seiner Komplexität in Zukunft interdisziplinär studieren. „Das beweisen auch viele Methoden abseits der Schulmedizin, wie Akupunktur, Hypnose oder Musiktherapie, die statistisch bei Schmerzbehandlung sehr erfolgreich sind. Und hier spielen eben psychologische Faktoren eine wichtige Rolle.“