Woran Kinder leiden

Impfungen und moderne Medikamente haben die potenziell tödlichen Infektionskrankheiten nahezu ausgelöscht. Aber der medizinische Fortschritt fordert auch seinen Preis: Viel mehr kranke Kinder überleben – oft mit ­chronischen Leiden.

Die 16-jährige Lisa sitzt in einem Strecksessel, in ihrem rechten Arm stecken Plastikschläuche, die mit einer Blutwäschemaschine verbunden sind. Auf ihrem Schoß liegt ein kleiner Laptop, mit dem die Schülerin im Internet surft und ihre Schulaufgaben erledigt. Lisa hat durch eine Krebserkrankung eine Niere verloren. Da die zweite Niere durch die Chemotherapie schwer geschädigt ist, muss die Patientin nahezu täglich zur Dialyse ins Wiener AKH. Sie macht das schon seit drei Jahren, in frühestens zwei weiteren Jahren wird ihre Krebserkrankung so weit bewältigt sein, dass sie als Empfängerin einer Spenderniere infrage kommt.

Lisa ist eines von vielen Beispielen eines neuen Patiententypus, der das Bild der Kinderabteilungen in den Spitälern radikal verändert hat. Noch vor 30 Jahren waren die Kinderkliniken von schweren, nicht selten tödlichen Infektionskrankheiten dominiert, die durch präventive Schutzimpfungen und moderne, ambulant verabreichte Medikamente praktisch verschwunden sind. Und noch vor 20 Jahren hätten Patienten wie Lisa keine Chance gehabt. Eine hochtechnisierte Medizin sichert ihr Überleben, sie kann viele Menschen heilen, „produziert“ aber auf der anderen Seite auch immer mehr Patienten mit chronischen Leiden, sodass die Ressourcen allmählich an ihre Grenzen stoßen.

Neue oder erst in den vergangenen Jahren stärker in Erscheinung getretene Krankheitsbilder erfordern aber auch eine zunehmende Spezialisierung. „Ich bin ein alter Pädiater, der versucht, das gesamte Fach zu beherrschen, aber ich hab’s aufgegeben, so spezialisiert ist die Kindermedizin geworden“, bekennt Arnold Pollak, Chef der Wiener Universitätskinderklinik (siehe auch Interview Seite 122). Gemäß den chronischen Krankheitsfällen, welche heute die Kinderabteilungen in den Spitälern beherrschen, hat sich das Fach in Spezialgebiete aufgefächert: Herz-, Lungen- und Nierenspezialisten, Neonatologen, Neurologen, Onkologen, Allergologen und Immunologen, Hormonspe­zialisten, Ernährungsmediziner – und auch Psychiater, weil Kinder und Jugendliche vermehrt psychische Auffälligkeiten zeigen – in erster Linie deshalb, weil man heute genauer hinschaut.

Eines der neuen, in diesem Umfang bisher bei Kindern nicht gekannten Krankheitsbilder ist Diabetes mellitus Typ 1, der früher nur in Einzelfällen aufgetreten ist. Heute werden an der Wiener Universitätskinderklinik jährlich nur etwa 20 Kinder mit Typ-2-Diabetes behandelt, aber mehr als 400 Patienten mit Typ 1. Beim fünfjährigen Elias aus Wien zum Beispiel wurde erst kürzlich ein fünffach erhöhter Blutzuckerspiegel diagnostiziert, nun muss er ständig eine handliche Insulinpumpe mit sich tragen, die ihn über einen Dauerkatheter mit dem nötigen Hormon versorgt.

Über die Gründe dafür, warum die Zahl der kindlichen Typ-1-Diabetiker seit einigen Jahren ansteigt, können die Ärzte nur spekulieren. Aber einige Dinge sind bekannt. Laut Edith Schober, Stoffwechselexpertin an der Kinderklinik im Wiener AKH, handelt es sich bei dem Leiden um eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem körpereigene Proteine attackiert. Dadurch gehen im konkreten Fall insulinproduzierende, so genannte Betazellen in der Bauchspeicheldrüse zugrunde. Das Risiko, eine solche Krankheit zu entwickeln, steigt mit dem Vorhandensein bestimmter humaner Leukozyten-Antigene im Blut. Es gibt dafür offenbar eine genetische Prädisposition und dazu eine bisher noch nicht bewiesene Hypothese. „Irgendein Trigger in der Umwelt könnte den Ausbruch der Krankheit bewirken“, glaubt Schober.

Die Medizin ist noch weit davon entfernt, die Krankheitsursache zu bekämpfen, sie kann nur den Insulinmangel auf verschiedene Arten beheben, entweder durch Infusionen, Spritzen oder eben die Insulinpumpe, die als tragbares, ständig mit dem Körper verbundenes Gerät freilich ihre Nachteile hat. Als Alternative vorstellbar wäre ein implantierbares elektronisches Gerät, das automatisch den Blutzuckerspiegel misst und, über ein in die Haut eingesetztes Ventil von außen befüllt, selbsttätig nach Bedarf das fehlende Insulin an den Blutkreislauf abgibt. An solchen Konzepten wird seit Jahren geforscht, aber die Verwirklichung scheiterte bisher unter anderem an der mangelnden Sensibilität von Glukosesensoren. Experimentell wird auch an Konzepten zur Transplantation von Betazellen geforscht, aber bisher ohne befriedigende Ergebnisse. „Es gibt noch viele Fragezeichen, etwa wie lange solche transplantierten Betazellen funktionieren. Und von einer klinischen Anwendung noch weiter entfernt sind Experimente mit Stammzellen“, erklärt Expertin Schober.

Doch die Zeit drängt, denn manche Mediziner sind überzeugt, dass bei Kindern auch der Diabetes Typ 2 in den kommenden Jahren ansteigen wird. In den USA, wo die Fettsucht-(Adipositas-)Welle schon vor gut 30 Jahren eingesetzt hat, ist das längst der Fall: Dort explodiert die Zahl der Typ-2-Diabetes-Fälle nicht nur bei Erwachsenen, sondern mittlerweile auch bei Kindern. In Europa zeichnet sich eine solche Entwicklung noch nicht ab, aber Klaus Schmitt, Primarius an der Landes-Frauen- und -Kinderklinik in Linz sowie Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde, ist überzeugt, „dass das zwangsläufig kommen wird, weil die Fälle von Übergewicht auch unter Kindern ansteigen und weil Diabetes eindeutig mit Übergewicht korreliert“.

Laut dem Ernährungsmediziner Kurt Widhalm von der Wiener Universitätskinderklinik sind bereits 20 bis 25 Prozent der Kinder übergewichtig, fast jedes zehnte Kind ist adipös, Tendenz steigend. Kinderarzt Schmitt verweist auf die bisherigen Erfahrungen mit Übergewicht in Verbindung mit Bewegungsarmut: Dadurch kommt es früher oder später zum so genannten metabolischen Syndrom, das durch Bluthochdruck, hohe Blutzucker- sowie Blutfettwerte und Arteriosklerose gekennzeichnet ist. „All das führt zum ­Diabetes Typ 2“, sagt Schmitt. Stoffwechselexpertin Schober hingegen glaubt nicht, dass Übergewicht allein der entscheidende Faktor ist: „Die kaukasische Bevölkerung entwickelt aufgrund von Übergewicht nicht so schnell eine Insulinresistenz.“

Viel eher zeige sich das in der mexikanischen, arabischen, indianischen und eventuell afroamerikanischen Bevölkerung. Daher sei es noch nicht ausgemacht, dass die Entwicklung in Europa mit einiger Verzögerung gleich wie in den USA verläuft.

Bei anderen Erkrankungen, wie etwa den Allergien, heute eines der großen Themen der Pädiatrie, verläuft aber die Entwicklung durchaus parallel zu den USA – vielleicht mit einem Unterschied: In den USA kommt fast jedes dritte Neugeborene per Kaiserschnitt auf die Welt (Österreich: mehr als jedes vierte), was das Allergierisiko erhöht. Eine Ende August 2009 im angesehenen britischen Medizinjournal „The Lancet“ publizierte Metaanalyse gelangte zu dem Schluss, dass Kinder, die nicht durch den mütterlichen Geburtskanal auf die Welt kommen, ein um 20 Prozent erhöhtes Risiko tragen, im Kinder- oder Erwachsenenalter Asthma oder Typ-1-Diabetes zu entwickeln. Auch gebe es Hinweise darauf, dass per Kaiserschnitt Geborene eher zu Nahrungsmittelallergien und Übergewicht neigen als natürlich Geborene.

Immunologen erklären sich den Zusammenhang damit, dass das Baby beim natürlichen Geburtsvorgang sofort mit Millionen von Keimen überschüttet wird, sodass das kindliche Immunsystem von der ersten Sekunde an herausgefordert und trainiert wird. Bei der sterilen Öffnung der mütterlichen Bauchdecke im OP ist das keineswegs der Fall. Die Metaanalyse im „Lancet“ deutet aber noch einen weiteren Zusammenhang an: Das hormonelle Milieu der Geburtswehen könnte einen Langzeiteffekt auf den Stoffwechsel des Kindes haben und durch eine Veränderung der genetischen Schalter dessen Immunabwehr beeinflussen.

Allergien sind aufgrund der hohen Anzahl von betroffenen Kindern (und auch Erwachsenen) nicht nur eines der wichtigsten Gebiete der Pädiatrie, sondern mittlerweile auch eines der spannendsten. Auffallend war seit Langem, dass Allergien ein Phänomen der hochentwickelten westlichen Industriegesellschaften sind. Daher lag die Vermutung nahe, dass ­diese Krankheitsformen mit unseren hohen Hygienestandards zusammenhängen könnten. „Allergien sind offenbar der Preis für das erfolgreiche Zurückdrängen der Infektionskrankheiten“, glaubt Zsolt Szépfalusi, Leiter der Allergieambulanz und der Forschungsgruppe Allergien an der Wiener Universitätskinderklinik.

Eine nach dem Fall der Berliner Mauer durchgeführte Vergleichsuntersuchung zeigte, dass Schulkinder in der ehemaligen DDR deutlich seltener an Allergien litten als ihre Altersgenossen im Westen. Erklärung: Da die Mütter in der DDR arbeiten mussten, kamen die Kinder schon im Alter von wenigen Monaten in die Kinderkrippe, wo ein reger Austausch von Bakterien und Krankheitserregern stattfand. So wurde ihr Immunsystem frühzeitig trainiert. Aus demselben Grund haben in Mehrkinderfamilien Erstgeborene das höchste und Letztgeborene das geringste Allergierisiko.

Dem Schwarzacher Kinderprimar Josef Riedler war aufgefallen, dass Allergien bei Bauernkindern seltener auftreten als bei Stadtkindern. 1997/98 kamen zeitgleich mit Riedler Forscher in Deutschland und in der Schweiz unabhängig voneinander zu dem Ergebnis, dass der Schlüssel in der Stallarbeit der Mütter liegt und dass Stallkeime, die auf den Fötus und die ­Babys übertragen werden, den größten Schutzfaktor gegen Allergien darstellen. Darauf schlossen sich die Wissenschafter zu einer einzigen Arbeitsgruppe zusammen, die mittlerweile rund 40 Forscher in mehreren europäischen Ländern und teilweise auch in den USA umfasst.

Nach zehnjährigen Studien mit Kindern vom Bauernhof lautet Riedlers Ergebnis: Bei Stadtkindern, die keinen Kontakt mit Stallkeimen haben, liegt der ­Anteil der Asthmatiker bei 13 Prozent ­gegenüber einem Prozent bei Bauernhofkindern. Über alle Allergien gerechnet sinkt die Erkrankungshäufigkeit durch Kontakt mit Bauernhof- und Stallkeimen auf ein Viertel. Mittlerweile haben die Wissenschafter im Bauernhof-Umfeld verschiedene Keime, Bestandteile von Keimen sowie im Staub und in Gräsern ­vorkommenden Zucker identifiziert, die imstande sind, das Immunsystem von Mäusen gegen allergische Reaktionen zu programmieren. Nun machen sie sich in Zusammenarbeit mit der europäischen Arzneimittelbehörde EMEA daran, aus diesen Komponenten einen Impfstoff zu kreieren, den sie an Säuglingen testen wollen.

Irgendwann werden solche Impfungen auch die Allergien zurückdrängen, wie das bisher schon bei den Infektionskrankheiten gelungen ist. Aber trotz dieser Erfolgsgeschichte sind viele Eltern – und auch einzelne Ärzte – Impfgegner, weil sie glauben, dass das „Durchstehen von Krankheiten“ positive Effekte auf das Immunsystem hat. „Wenn dann ein Bub an Mumps erkrankt und dadurch später zeugungsunfähig ist, macht er uns Ärzten Vorwürfe, wir hätten ihn nicht aufgeklärt“, schildert der Klagenfurter Kinderprimar Wilhelm Kaulfersch das ärztliche Dilemma.

Bis heute sind Mediziner noch immer mit einzelnen schweren Infektionserkrankungen konfrontiert, wobei sich herausstellt, dass die Patienten über keinen Impfschutz verfügten. „Masern zum Beispiel werden als harmlose Kinderkrankheit abgetan“, berichtet Ursula Wiedermann-Schmidt, Leiterin des Instituts für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin und Professorin für Impfwesen an der Wiener Medizinuniversität ­sowie Mitglied des Obersten Sanitätsrats. „Aber es gibt bei Masern fürchterliche Komplikationen.“ Die wohl gefür­chtetste, wenn auch seltene, ist die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE), „bei der das Gehirn langsam zerfressen wird, die Patienten sterben elendig erst nach Jahren“, schildert Wiedermann-Schmidt die Folgen.

Oder Röteln – eine an sich harmlose Kinderkrankheit, die aber für Schwangere und ihr Baby verheerende Folgen haben kann. Die Ansteckung einer ungeschützten Schwangeren kann zum frühen Abortus oder zu einer dauerhaften Behinderung des Kindes wie etwa Erblindung oder geistige Behinderung führen. Oder Pneumokokken und Meningokokken: Die Impfung wird in beiden Fällen empfohlen, derzeit aber nicht vom staatlichen Kinderimpfprogramm finanziert (Ausnahme: Pneumokokkenimpfung für Risikokinder). Beide Erkrankungen sind für Kleinkinder höchst gefährlich, weil das kindliche Immunsystem die Erreger schwer abwehren kann und es in sehr kurzer Zeit zu einer Sepsis oder Gehirnhautentzündung mit schweren Gehirnschäden oder auch zum Tod kommen kann. Aber viele Eltern lassen aus Angst vor Impfschäden ihre Kinder nicht immunisieren. In den USA gibt es dazu ein gut funktionierendes Berichtssystem. Demnach gibt es weniger als eine schwere Nebenwirkung pro einer Million Geimpfter, die Zahl der Todesfälle ohne Kausalbeweis hat sich von 1,3 pro einer Million Geimpfter im Jahr 1991 auf 0,7 im Jahr 2000 fast halbiert. Und selbst diese Fälle sind von der normalen Sterblichkeit (so genannte Hintergrundmortalität) nicht zu unterscheiden.

Allerdings fallen schwere Komplikationen bei Infektionskrankheiten genüber den zahlreichen angeborenen oder chronischen Leiden, die heute die Kinderabteilungen dominieren, kaum ins Gewicht. Die häufigste Fehlbildung bei Lebendgeborenen sind angeborene Herzfehler, die aber heute aufgrund der Fortschritte in ­Diagnostik und Chirurgie zumeist gut behandelbar sind. Früher waren solche Kinder, vielfach unter dem Begriff „blaue Babys“ bekannt, oft todgeweiht, „heute kann man den Eltern in den allermeisten Fällen berechtigte Hoffnung machen“, sagt die Kinderkardiologin Ina Michel-Behnke von der Wiener Medizinuniversität.

Bei der Behandlung von Krebs ist die Medizin noch nicht so weit, aber die erzielten Ergebnisse verbessern sich stetig. Bei Leukämien, die etwa 40 Prozent aller bösartigen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter ausmachen, kommen die Onkologen bereits auf Erfolgsraten von mehr als 80 Prozent, und erst dieser Tage meldete eine europäische Studiengruppe unter der Leitung von Ruth Ladenstein vom St. Anna Kinderspital in Wien signifikant verbesserte Behandlungserfolge beim Neuroblastom, der häufigsten Krebserkrankung bei Kindern im Säuglingsalter. Die Wissenschafter hatten im Rahmen einer Studie eine neue Wirkstoffkombination getestet. Ergebnis: Die 3-Jahre-Überlebensrate konnte von 48 Prozent auf 60 Prozent gesteigert werden, zugleich stieg die Zahl der Kinder ohne Rückfall.

Hirntumore , die etwa 25 Prozent aller bösartigen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen ausmachen (bei Erwachsenen sind es nur zwei Prozent aller Krebserkrankungen), werden aber nicht im
St. Anna Kinderspital, sondern an der Universitätsklinik für Neurochirurgie und an der Universitätskinderklinik im Wiener AKH betreut. Die Neurochirurgen führen dazu eine genaue Statistik. Demnach gab es in den vergangenen fünf Jahren 6445 Hirntumore bei Erwachsenen und 430 bei Kindern. 40 Prozent dieser kindlichen Hirnkrebsformen sind niedriggradig mit einer guten Prognose. „Metastasen, die in Gehirn, Lunge, Knochen und Lymphknoten auftreten können, sind Gott sei Dank selten“, erklärt die zuständige Onkologin Irene Slavc. Für den Behandlungserfolg ist die Erfahrung, wie sie große Zentren vorweisen können, entscheidend. Allgemein liegt die Erfolgsrate bei der Behandlung von Hirntumoren bei etwa 65 Prozent, in Wien sind es 75 Prozent.

Neben Tumoren sehen die Kinderärzte aber noch andere Hirnerkrankungen, die häufig mit einer Sauerstoff-Unterversorgung oder mit einem gestörten Blutkreislauf während der ersten Lebensmonate zusammenhängen. Die mangelnde Sauerstoffversorgung führt zum Absterben von Nervenzellen im Gehirn, „was in der Folge zu neurologischen Problemen und zu Entwicklungsstörungen führen kann“, erklärt Rainer Seidl von der Wiener Universitätskinderklinik. Das kindliche Gehirn erholt sich davon zwar besser als das Gehirn eines Erwachsenen, aber zu einer vollkommenen Wiederherstellung kommt es trotz Rehabilitation für gewöhnlich nicht. Dennoch berichtet Seidl von „schönen Erfolgserlebnissen, wenn ein Kind wieder zur Schule gehen und selbstständig leben kann“.

Bei einem anderen, vielfach verdrängten pädiatrischen Gesundheitsthema sind Erfolgserlebnisse in Österreich selten: das Rauchen während der Schwangerschaft und das Passivrauchen von Kindern. Der Umwelthygieniker Manfred Neuberger, Leiter der Abteilung für Allgemeine Präventivmedzin an der Wiener Medizinuniversität, war federführend an einer Multicenterstudie mit 50.000 Kindern beteiligt, welche die Auswirkungen des Rauchens in der Schwangerschaft auf das Kind untersuchte. Laut Neuberger ließen sich bei Kindern von Raucherinnen Beeinträchtigungen der Gehirn- und Lungenfunktion bis ins zwölfte Lebensjahr nachweisen.

Laut einer ganzen Reihe von internationalen Studien kommt es bei rauchenden Schwangeren häufiger zu Aborten, die Kinder zeigen ein geringeres Geburtsgewicht, leiden häufiger an Asthma, erkranken häufiger an tödlicher Lungenentzündung oder sterben häufiger am plötzlichen Kindstod. Kinder aus Raucherhaushalten erkranken öfter an Mittelohrentzündung und zeigen generell schwerere Infektformen. Relativ neu sind die Erkenntnisse über Auswirkungen auf die Hirnfunktion der Kinder. Durch Studien mehrfach belegt ist, dass passivrauchende Kinder vermehrt unter Konzentrationsschwierig­keiten und Lernproblemen leiden und häufiger das Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätssyndrom ADS entwickeln.

Mit diesem Syndrom beschäftigt sich auch die auf psychosomatische Erkrankungen spezialisierte Kinderpsychiaterin Brigitte Hackenberg von der Wiener Universitätskinderklinik. „40 Prozent der chronisch kranken Kinder entwickeln psychische Auffälligkeiten“, sagt Hackenberg. Seelische Probleme bei Kindern würden häufig aus hohem familiärem Druck resultieren, oft verstärkt durch Armut und den elterlichen Kampf um den Job. Viele Kinder sind laut Hackenberg dem elterlichen Erwartungsdruck und der Überfülle an alltäglichen Reizen nicht gewachsen und flüchten in psychosomatische Leiden, weil sie dann entschuldigt sind. Aber den häufig kolportierten Befund, dass psychische Krankheiten bei Kindern stark im Ansteigen wären, kann die Medizinerin nicht nachvollziehen: „Wir schauen nur genauer hin, und das ist gut so."