Medizin: Die Achillesdrüse

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebsform bei Männern. Weil es auch schlafende Tumoren gibt, profitieren nur wenige Patienten von einer Früherkennung: ein männliches Dilemma.

Die „Hüter des Penis“ – Vorfahren der heutigen Urologen – waren schon im alten Ägypten begehrte Helfer, wenn es bei den Pharaonen schlecht lief. Und das kam nicht selten vor: Die Prostatadrüse, die nichts anderes tut, als das Gleitmittel für die im Hoden erzeugten Samen zu produzieren, bildet im Lauf der Jahre zumeist gutartige Wucherungen. Das ursprünglich nur walnussgroße Organ wächst bis zum vielfachen Volumen, drückt schmerzlich auf Blase und Harnstrang und hält Männer beim tröpferlweisen nächtlichen Wasserlassen auf Trab.

Die Penishüter der Pharaonen konnten dagegen nicht viel tun. Sie versuchten, die Harnröhre zu dehnen, indem sie mit Federkielen Luft hineinbliesen. Eine Erfolgsstatistik dieser Therapien ist nicht überliefert. Doch auch die neuzeitlichen Lösungsansätze und Therapien lesen sich in ihrer Widersprüchlichkeit manchmal wie Hieroglyphen. Und die Angebote der Männerärzte gleichen nicht selten dem Ratschlag der Sphinx.

Seit Mitte der neunziger Jahre ist Prostatakrebs die häufigste Tumorart bei Männern, er hat Lungen- und Darmkrebs deutlich überholt. Laut Statistik Austria erkrankt jedes Jahr beinahe einer von 1000 Männern an diesem Tumor. Im Jahr 2002 sind 1138 Österreicher daran gestorben. In den siebziger Jahren lag die Todesrate noch bei rund 800.

Höhere Lebenserwartung. Der Hauptgrund für den rasanten Anstieg: Prostatatumoren wachsen extrem langsam. Weil die Männer immer älter werden, erleben sie heute eine Krankheit, die in den Vorgängergenerationen gar nicht zum Ausbruch kommen konnte. Der ungesunde Lebensstil mit zu viel Essen und zu wenig Bewegung trägt seinen Teil dazu bei.

Kein Wunder also, wenn die heutigen Hüter des Penis alles daransetzen, die Gefahr so früh wie möglich zu erkennen. Dafür steht ihnen – neben dem tastenden Finger – aber nur ein einziges Instrument zur Verfügung. Beinahe alle Männer, die ab dem 40. Lebensjahr zu einem Routinecheck beim Urologen erscheinen, werden einem Test auf so genannte prostataspezifische Antikörper (PSA) unterzogen. Das Problem dabei leugnen auch vehemente Befürworter dieser Untersuchung nicht: Der Test ist extrem unzuverlässig.

Und zwar in beide Richtungen: Normalerweise geben die Urologen Entwarnung, wenn sie weniger als vier Nanogramm des Proteins in einem Milliliter Blut finden. Nun zeigt eine Studie, die im Mai im „New England Journal of Medicine“ veröffentlicht wurde, dass der beruhigende Laborbefund häufig trügt. So fand sich in einer Kontrollbiopsie bei nahezu jedem Sechsten der vermeintlich Gesunden doch ein Tumor. „Anscheinend gibt es keinen Wert, der anzeigt, dass kein Krebsrisiko besteht“, resümierte Studienautor Ian M. Thompson, Chef-Urologe am Health Science Center der Universität Texas.

Umgekehrt gilt: Ein erhöhter PSA-Wert bedeutet noch lange nicht, dass sich ein Tumor gebildet hat. Auch eine harmlose Entzündung, eine intensive Radtour oder lustvoller Sex können den PSA-Wert erhöhen. Eine Portion Ketchup wiederum kann ihn überraschend senken.

Ein Vabanquespiel, wie auch eine Untersuchung von knapp 1000 gesunden Männern gezeigt hat, die im Verlauf von vier Jahren mehrfach den Test absolvierten. Jeder Dritte hatte zumindest einmal einen erhöhten PSA-Wert. Bei fast der Hälfte der Probanden trat dieses Alarmzeichen allerdings nur ein einziges Mal auf. Die Autoren dieser Studie empfahlen deshalb, mit einer sofortigen Biopsie zu warten und den PSA-Test sicherheitshalber nach einigen Wochen zu wiederholen.

„Ich mache das so“, erklärt Wolfgang Höltl, Leiter der Urologie im Wiener Kaiser-Franz-Josef-Spital, „die gängige Praxis ist das in Österreich aber nicht.“ Üblicherweise schicken die Urologen jeden Patienten beim ersten erhöhten PSA-Wert zur Biopsie. Bei dieser – von vielen als höchst unangenehm und schmerzhaft empfundenen – Prozedur werden mit einer Hohlnadel über den Darm mehrere Gewebeproben aus der Prostatadrüse entnommen.

Nach der Biopsie stellt sich dann heraus, dass sechs von zehn den Eingriff unnötigerweise über sich ergehen haben lassen. Hier mag der negative Krebsbefund noch als Trostpflaster wirken. Doch nicht einmal das ist gewiss, weil der Operateur einen winzigen Tumor mit den Nadeln auch verfehlen kann. Was jedenfalls bleibt, ist das Komplikationsrisiko mit Nachblutungen und Infektionen. Etwa die Hälfte der Männer hat nach der Biopsie Blutspuren im Samenerguss oder im Harn.

Dazu kommt die Gefahr, dass eine Biopsie den schlafenden Tumor möglicherweise erst „aufweckt“. In der Brustkrebsforschung wird das gerade heftig diskutiert. „Man weiß schon länger, dass die Neubildung von Blutgefäßen durch operative Eingriffe stimuliert wird“, erklärt Johannes Huber, Vorstand der Abteilung für gynäkologische Endokrinologie am AKH Wien, „damit kann ein Tumor noch mehr Nahrung und Kraft bekommen. Zudem werden die Genkaskaden, die da in Gang gesetzt werden, vom Körper zur Metastasenbildung missbraucht.“

Eine im Vorjahr im Fachblatt „Lancet“ publizierte Arbeit hat diese Befürchtung bestätigt. Dabei wurden Brusttumorreste, die beim ersten Eingriff nicht entfernt worden waren, nachoperiert, anschließend untersucht und mit dem zuvor entnommenen Krebsgewebe verglichen. Bei einem Großteil der Patientinnen hatte sich der Zelltyp verändert und war deutlich aggressiver geworden. Dass dies auch bei der Prostatabiopsie passieren könne, befürchtete schon vor 20 Jahren der streitbare deutsche Krebsarzt Julius Hackethal. Ein „Haustierkrebs“, so seine These, werde auf diese Art dann womöglich zu einem „Raubtierkrebs“, der schnell metastasiert und nicht mehr heilbar ist.

Bei rund zwei Prozent der PSA-Getesteten wird bei der Biopsie tatsächlich ein Tumor gefunden (während er gleichzeitig bei fast 14 Prozent der Getesteten übersehen wird). Doch selbst dann ist das Dilemma der Urologen und ihrer Patienten noch nicht zu Ende. Im Gegenteil: „Wenn wir Krebszellen finden“, sagt Höltl, „haben die leider kein Mascherl um.“ In der Prostata finden sich – grob gesagt – zwei Arten von Tumoren. Die eine wächst rasch und radikal, verursacht bald Symptome wie Harnstau, starke Schmerzen und greift auf andere Organe über.

Die andere „schläft“ und wächst so langsam, dass sie zu Lebzeiten eines Mannes gar keine Probleme machen würde. Noch immer liegt das durchschnittliche Sterbealter der Patienten mit Prostatakrebs um zwei Jahre über dem allgemeinen Durchschnittsalter der Männer. „Wir müssen uns immer vor Augen halten, dass jeder Mann Prostatakrebs bekommt, wenn er nur lange genug lebt“, sagt Thomas Stamey, Urologe an der Stanford University. „Nur 225 von 100.000 Männern im Alter über 65 Jahren sterben aber daran.“

Diametral auseinander gehen die Angaben der Experten bei der Frage, wie groß das Verhältnis zwischen bösartigen und vergleichsweise harmlosen Tumoren ist. „Nur fünf bis zehn Prozent aller Tumoren“, meint Günter Janetschek, Präsident der österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie, „sind als unproblematisch zu bezeichnen.“ Deshalb sei Zuwarten nicht zu verantworten.

Mangelndes Wissen. Nach niederländischen Studien hingegen sind bis zu 60 von 100 diagnostizierten Tumoren medizinisch irrelevant, und auch von den verbleibenden würden nur die wenigsten tödlich verlaufen. „Wir müssen davon ausgehen, dass die Mehrzahl der durch den PSA-Test entdeckten Karzinome solche sind, von denen die Männer ohne Früherkennung nie erfahren hätten“, urteilt Fritz Schröder von der Universität Rotterdam, Leiter einer Studie, in der rund 100.000 Männer seit 1992 beobachtet werden und von der sich viele Experten in den kommenden Jahren erstmals wirklich aufschlussreiche Resultate erwarten. „Diese Überdiagnosen sind für die betroffenen Männer keine Hilfe, sondern ein echter Schaden.“

„Es gibt keine verlässlichen Zahlen dazu“, fasst Höltl die widersprüchliche Studienlage zusammen. „Man kann also sagen: Wir wissen es nicht.“ Trotzdem heißt die Therapie der Wahl nach einer „positiven“ Biopsie meist: Totaloperation der Prostata. „Ob wir damit alle Leute wirklich gut behandeln, sei dahingestellt“, sagt Höltl, „wir operieren derzeit sicher zu viele.“ Was umso schwerer wiegt, als die Prostata-OP immer noch zu den folgenschwersten Eingriffen der modernen Chirurgie zählt: Der Eingriff ist handwerklich so schwierig, dass Verletzungen der Nerven oft nicht zu vermeiden sind. Impotenz und Inkontinenz sind der Preis, den – je nach Land und OP-Zentrum stark schwankend – ein Fünftel bis drei Viertel der behandelten Männer zahlen.

In diesem Punkt, räumt sogar Standesvertreter Janetschek ein, „muss man klar sagen: Die Operationstechniken werden immer besser, aber das ist immer noch nicht gut. Da sind wir noch sehr gefordert. Wenn man schon Vorsorge anbietet, muss man auch eine Behandlung anbieten können, die den Patienten möglichst wenig schadet.“

Aus diesem Grund wurde der PSA-Test in Österreich auch nicht in die staatlich geförderte Gesundenuntersuchung aufgenommen. Und künftig – den wütenden Protesten der Urologen zum Trotz – soll das auch so bleiben, wenn im kommenden Jahr der „Vorsorgeplan Neu“ veröffentlicht wird. „Der Test ist eine wertvolle Hilfe dort, wo ein konkreter Verdacht besteht“, erklärt Klaus Klaushofer, Chefarzt des Wiener Hanusch-Krankenhauses und beratender Arzt des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungen. „Aber als Screeningmaßnahme ist er aufgrund der vielen falschen Werte ungeeignet. Wenn man sich die radikalen Folgen der anschließenden Behandlungen ansieht, stellt sich die Frage, ob man damit die Lebensqualität wirklich verbessern kann.“

„Der Test ist weit davon entfernt, perfekt zu sein. Aber es ist der beste, den wir haben“, will Janetschek ihn dennoch als Teil der Gesundenuntersuchung verankert sehen. „Gar nichts zu tun hieße, eine Vogel-Strauß-Politik zu betreiben.“ Trotz aller Probleme seien auch die Fortschritte nicht zu leugnen. „Früher“, so Janetschek, „haben wir praktisch keine Patienten mit Prostatakrebs gesehen, die noch behandelbar waren.“ Heute, listetet auch eine Studie aus Tirol auf, werden rund 80 Prozent der entfernten Tumoren in einem frühen Stadium operiert, im Jahr 1993 waren es erst 29 Prozent.

Ob und was genau eine solche Behandlung bringt, wird in Expertenkreisen gerade erst zu diskutieren begonnen. Weltweit gibt es dazu noch kaum wirklich aussagekräftige Untersuchungen, eine der wenigen kommt aus Skandinavien. Dabei wurde eine Gruppe von Männern nach radikaler Prostataentfernung mit einer anderen Gruppe verglichen, bei der trotz positivem Befund außer einer weiteren Kontrolle keinerlei Therapieschritte gesetzt wurden. Sechs Jahre nach der Diagnose waren in der Operierten-Gruppe zwar weniger Männer an Prostatakrebs gestorben, insgesamt lag die Sterblichkeit jedoch in beiden Gruppen nahezu gleich hoch. Weil nicht anzunehmen sei, dass andere Sterberisiken in der zweiten Gruppe höher seien, vermuten die Autoren, „dass die operative Entfernung der Prostata kein so gefahrloser Eingriff ist, wie wir geglaubt haben“.

Auch andere Untersuchungen zeigen, dass die Überlebensrate bei Prostatakrebs im Frühstadium auch ohne Behandlung gut ist. So waren in einer schwedischen Studie zwölfeinhalb Jahre nach der Diagnose nur zehn Prozent der Männer an Prostatakrebs, 56 Prozent aber an anderen Ursachen gestorben. Diese Methode des „Beobachtens und Wartens“ stellt an die betroffenen Patienten allerdings starke psychische Anforderungen.

Operationswunsch. Die „Prostate Cancer Outcome Study“ zeigte, dass jeder dritte dieser Patienten der Warterei müde wurde und selber eine Operation forderte – auch wenn das laufende Monitoring keine Verschlechterung anzeigte. „Es gibt Fälle, in denen es sinnvoll wäre, nichts zu tun“, sagt Höltl. „Aber die Patienten drängen danach, und der einfache Urologe in der Praxis traut sich dem nichts entgegenzuhalten.“

Neben der Patientenerwartung sieht Psychologe Jürgen Bengel von der Uni Freiburg auch noch einen anderen Grund für die heftig verteidigten Vorsorgemaßnahmen: „Wenn Therapeuten keine Handlungsalternative gegen eine erkannte Bedrohung sehen, halten sie naturgemäß an dem fest, was sie bisher praktiziert haben. Das ist psychologisch verständlich.“

Die Lösung für all diese seit einem Jahrzehnt bekannten Probleme (profil 35/1994) könne also nur der Patient selbst herbeiführen, da sind sich alle Ärzte einig. Aufklärung tue not, meinen viele (darunter auch viele, die sich in diesem Artikel lieber nicht zitieren lassen wollten). „Wir müssen den Männern raten, sich all diese Probleme bewusst zu machen, ehe sie sich für einen solchen Test entscheiden“, rät Standesvertreter Janetschek und räumt gleichzeitig ein: „Ich glaub schon, dass wir da intensiv daran arbeiten. Aber ich hab natürlich nicht die Zeit, jedem Einzelnen alles in aller Breite zu erklären.“