Medizin: Geld oder Leben! Medizinischer Fortschritt wird zum Privileg der Reichen

Lothar Jenko ist seit fünf Jahren in Pension. Unbeschwert verlief nur das erste Jahr seines Ruhestandes, dann wurde Krebs diagnostiziert. Er wurde operiert, bekam Bestrahlungen, Metastasen, wieder Bestrahlungen, wieder Metastasen. Derzeit werden Lothar Jenko Antikörper und die vierte Chemotherapie verabreicht. Die Kosten, 1500 Euro im Monat, trägt das Spital. Alternative Methoden wie Homöopathie bezahlt er aus der eigenen Tasche: „Wenn man krank ist, probiert man halt vieles.“

Wenn Emmerich Csokay spricht, dann nur mit Mühe. Der 80-Jährige ist knapp dem Tod entronnen. Eine schwere Gerinnungsstörung drohte ihn innerlich verbluten zu lassen. Jetzt ist er über den Berg. Die Ärzte auf der Intensivstation verabreichten ihm drei Tage lang alle zwei Stunden ein Spezialpräparat. In der Kostenverrechnungsstelle des Wiener AKH wird sich allein die medikamentöse Behandlung mit 48.000 Euro pro Tag zu Buche schlagen.

„Im Wiener AKH bekommt der Patient noch alles, was er braucht“, sagt der Onkologe Thomas Brodowicz. Unabhängig davon, wie alt oder wie schwer erkrankt der Mensch ist.
Doch wie lange noch?

Die Mediziner schlagen Alarm. Die steigenden Kosten in der medizinischen Behandlung, so warnen sie, drohen Österreichs solidarisches Gesundheitswesen in eine 2-Klassen-Medizin zu führen: hier die einkommensstarke Bevölkerungsgruppe, die sich jede teure Therapie auf eigene Kosten leisten kann; dort die breite Masse an Einkommensschwächeren, für die die Grundversorgung gerade gut genug sein muss.

Das Wacheln mit dem Leichentuch ist übertrieben wie die Illusion, vor den Ärzten wären alle gleich. Im vergangenen Jahrzehnt hat die öffentliche Hand in der Gesundheitspolitik schleichend Leistungen zurückgenommen, neue Selbstbehalte eingeführt und damit Hürden aufgebaut, deren Überwindung wesentlich vom Haushaltseinkommen abhängt.

Auslöser für die Politik des Streichens, Kürzens und Erhöhens ist das Budgetdefizit. „Die Sparpakete gingen auch am Gesundheitssektor nicht spurlos vorüber“, sagt die Gesundheitsexpertin des Instituts für Höhere Studien (IHS), Maria Hofmarcher. Die Entwicklung der Krankenkassen ist alles andere als gesund: Die Ausgaben steigen in etwa parallel zum Bruttoinlandsprodukt, doch die Einnahmen brechen weg (siehe Grafiken Seite 17).

Maß des Notwendigen. Vor 50 Jahren war im Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz, kurz ASVG, das Grundprinzip der medizinischen Behandlung festgeschrieben worden: „Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Das „Maß des Notwendigen“ ist Interpretationssache der Politik und vom Ausmaß der vorhandenen Mittel nicht abzukoppeln. Also stieg Regierung um Regierung auf die Bremse. Schon unter der großen Koalition wurde die Krankenscheingebühr erfunden, eine Kostenbeteiligung bei Spitalsaufenthalten eingeführt und die Rezeptgebühr angehoben.

Die schwarz-blaue Koalition erhöhte das Tempo: Die Entschädigung bei Krankentransporten oder der Kostenersatz für Sehbehelfe wie Brille und Kontaktlinsen wurden fast völlig abgeschafft, die Kostenübernahme bei Heilbehelfen drastisch gekürzt und der Zuschuss zu Hilfsmitteln wie Prothesen oder Hörgeräten verringert – alles Maßnahmen, die den Kleinverdiener besonders treffen.

Unterschiedliche Zugänge zu medizinischen Leistungen sind auch im System begründet: Öffentlich Bedienstete und Unternehmer müssen zwar bei Arztbesuchen einen Selbstbehalt zahlen, dafür bieten ihre Krankenversicherung etwa Spitalsaufenthalte auf Sonderklasse an.

Bestimmte medizinische Leistungen wurden ohnehin nie oder nur unter speziellen Voraussetzungen vom Staat abgedeckt, teils weil sie unter Luxus fallen – klassische Schönheitsoperationen etwa wie Fettabsaugen oder die Begradigung der Nase – teils weil deren Finanzierung durch Krankenkassen in einem katholischen Land wie Österreich undenkbar sind – Gratisverhütungsmittel etwa oder die Abtreibung.

Der gelernte Österreicher weiß freilich auch, dass er sich auf das hochgeschätzte „Vitamin B“ verlassen kann. Beziehungen oder Bekanntschaften zur Ärzteschaft verkürzen Wartezeiten für Untersuchungen oder Operationen ebenso auf wundersame Weise wie die „Kuvertmedizin“.

Kein Wunder also, dass Aussagen von Medizinern – etwa des Onkologen Christoph Zielinski: „Beste Medikamente nur noch für Reiche“ – Ängste bei den Betroffenen hervorrufen. Christine Huspek, Stationsschwester auf der Onkologie der Wiener AKH-Frauenklinik, erzählt: „Die Patienten haben das große Medienspektakel jetzt natürlich mitverfolgt und sind total verunsichert.“

Zufrieden. Die Österreicher haben ein gespaltenes Verhältnis zu ihrer Gesundheitsversorgung. Umfragen weisen eine hohe Zufriedenheit mit dem System aus. Die Zahl der privaten Zusatzversicherungen, sagt Peter Eichler, Vorstand der Uniqa-Versicherung, ist mit rund 2,3 Millionen seit Jahrzehnten konstant.

Doch werden die Österreicher nach ihren Zukunftsängsten gefragt – zuletzt vom Meinungsforschungsinstitut IMAS –, dann fürchten acht von zehn einen Zusammenbruch des Gesundheitswesens.

Die Politik trifft Mitverantwortung. In regelmäßigen Abständen werden vollmundig Reformen angekündigt, doch schon beim ersten Widerstand wird daraus Scheinaktivität.

Das laienhafte Opererieren am System begann 1978. Dem Bund galoppierten die Ausgaben für das Spitalssystem davon, also griff er in die Spitalsgebarung der Länder ein. Im Gesundheitsministerium von Ingrid Leodolter wurde eine leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung geplant. Doch die Idee, Krankenhäusern nicht die Spitalstage, sondern die medizinische Leistung abzugelten und eine Finanzierungsobergrenze einzuziehen, geriet bald ins Sperrfeuer der Spitalserhalter.

Das Vorhaben, hochtechnische Geräte nicht mehr planlos quer übers Land zu streuen, sondern gezielt nach Auslastung aufzustellen, wussten die Landespolitiker volksnah zu verunglimpfen: Auch „der Jetti-Tant“ müsse der medizinische Fortschritt zugute kommen, richtete der Wiener Bürgermeister Helmut Zilk 1991 seinem Parteifreund, Gesundheitsminister Harald Ettl, aus.

Mit dem Versuch, den Wildwuchs an Spitalsausbauten einzubremsen und Betten abzubauen, holte sich Ettls Nachfolger Michael Ausserwinkler 1993 kalte Füße.

„Ich gebe Ihnen Recht: Reformansätze sind in der Vergangenheit viel zu selten genutzt worden“, gestand eine verbitterte Ressortchefin Christa Krammer 1995 der Opposition im Parlament zu, als die Auseinandersetzung um die leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung wieder einmal am Höhepunkt war. Ein Jahr später peitschte sie das Modell schließlich durch – ungeachtet der Streikdrohungen des ÖGB und der Rücktrittsaufforderungen der Ärztekammer.

Auch die heutige Ministerin Maria Rauch-Kallat reibt sich an der „Phalanx aus Ärztekammer und Lokalpolitikern“ auf, so der Gesundheitsökonom Christian Köck. Ihr jüngstes Reformpapier wurde so lange weichgespült, bis es niemanden mehr kratzte. Geplant waren – wohlgemerkt: unabhängige – Agenturen in jedem Bundesland, die sämtliche Bereiche der landesweiten Gesundheitsversorgung koordinieren und organisieren sollten. Doch Ärzte und Krankenversicherungsträger sicherten sich erfolgreich ihr Mitspracherecht.

Fast 20 Milliarden Euro flossen im Vorjahr in das österreichische Gesundheitswesen. Das entspricht in etwa der Wirtschaftsleistung der Slowakei oder dem Umsatz des US-Getränkekonzerns Pepsi-Cola. Und dennoch soll es Budgetengpässe geben?

Chronische Schwächen. Die heutigen Schwächen des Systems sind die von gestern: Zu viel und damit zu teuer wird im Spital behandelt, zu wenig und zu billig außerhalb. Im Koordinationsvakuum zwischen diesen Bereichen versickert das Geld, das die steigenden Kosten bei Geräten und Medikamenten eine Zeit lang abdecken könnte.

Hält diese Entwicklung an, schwant dem Innsbrucker Onkologen Kurt Grünewald, zugleich der Gesundheitssprecher der Grünen, Böses: „Sollten sich die finanziellen Mittel weiter verknappen, könnte sich die Frage stellen, ob wirksame Medikamente auch wirklich für alle erhältlich sind.“

Das Brustkrebsmittel Herceptin zeigt trefflich, was im System schief läuft. Frau Erna F. ließ sich zu Beginn ihrer Brustkrebserkrankung in einem Privatspital behandeln. Irgendwann hörte sie von einem Medikament namens Herceptin und besorgte es – auf eigene Kosten, weil die Krankenkassa dafür nicht aufkommt. 1075 Euro habe sie für eine Infusion gezahlt, sagt sie. Jetzt lässt sie sich im Wiener AKH mit Herceptin behandeln – kostenlos.

„Da wird die Finanzierung einfach verschoben. Das AKH-Budget wird mit einer Patientin belastet, die das AKH eigentlich nicht braucht, weil sie sich die Infusion genauso gut in einer Ordination verabreichen lassen könnte“, sagt Michael Zimpfer, Vorstand der Wiener Uniklinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin.

Je knapper die Mittel, desto heftiger das Gerangel darum. Der Verteilungskampf mit „Beißen, Kratzen, Spucken“ zwischen den Ärzten, so ein Manager einer Sozialversicherung, hat schon begonnen. „Wer am lautesten schreit, bekommt am Ende das meiste Geld“, sagt Ernst Hecke, Vorstandsdirektor der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft, zur jüngsten Debatte um die Krebsmedikamente.

Claudia Wild, Gesundheitsexpertin an der Österreichischen Akademie der Wissenschaften, lenkt ihr Augenmerk seit Jahren auf die Medikamentenentwicklung (siehe Interview Seite 18). Der Markt wird beständig von neuen Medikamenten überflutet, deren Wirkung zu wenig hinterfragt werde. Würden die Fortschritte der Forschung konstant beobachtet, könnten die verantwortlichen Stellen vorausschauend planen und kostengünstig wirtschaften. Wild: „Ein fairer Zugang für jeden Bürger zur medizinischen Versorgung ist nur aufrechtzuerhalten, wenn der Nutzen von medizinischen Interventionen künftig kritischer reflektiert wird.“
Erna F. würde Herceptin im AKH dann nicht mehr bekommen. Sie ist Mindestrentnerin.

Von Robert Buchacher und Ulla Schmid
Mitarbeit: Martina Lettner, Anna Mayrhauser