Medizin: Herzfrequenzen

40 Jahre nach der ersten Herzverpflanzung sind Organtransplantationen zur Routine geworden. Obwohl das geltende Gesetz jeden Österreicher zum potenziellen Organspender macht, sterben Menschen auf der Warteliste, weil es nicht genug Spenderorgane gibt.

Beinahe hätte sich Freda Meissner-Blau aufgegeben. Das kranke Herz machte der einstigen Galionsfigur der Grünen immer mehr zu schaffen. „Ich wusste bereits seit sieben Jahren, dass ich ein neues Herz brauche. Doch ich habe es abgelehnt, da ich der Meinung war, wenn ein lebenswichtiges Organ nicht mehr funktioniert, dann ist es Zeit zu gehen“, erzählt die heute 80-jährige ehemalige Präsidentschaftskandidatin und Klubobfrau der Grünen (1986–88). Doch dann entschloss sich Meissner-Blau doch zur lebensrettenden Operation. „Ich dachte, dass ich bereits in der Anästhesie sterben werde, bin jedoch quietschvernügt aufgewacht. Das war vor acht Jahren, und ich bereue es nicht, es geht mir gut, und heute würde ich sogar sagen, mein Herz ist der beste Teil an mir“, lächelt sie.

Vor mittlerweile 40 Jahren ist dem südafrikanischen Chirurgen Christiaan Barnard erstmals geglückt, was bis dahin als reine Fantasterei abgetan worden wäre: Am 3. Dezember 1967 pflanzte Barnard einem Menschen ein fremdes Herz ein. Der Patient starb zwar 18 Tage später an einer Lungenentzündung, weil die natürliche Abstoßungsreaktion des Körpers, die so genannte Rejektion, mit damals noch sehr unspezifischen immunsuppressiven Medikamenten unterdrückt werden musste. Dadurch war sein Organismus besonders infektionsanfällig (siehe auch Kasten auf Seite 93). Dennoch galt Barnards Arbeit als richtungsweisend, da sich Ärzte weltweit bis dahin allenfalls an Nieren- und Lebertransplantationen versucht hatten.

Organmangel. Es bedurfte letztlich weniger Jahrzehnte, um Organverpflanzungen zur chirurgischen Routine werden zu lassen: Nieren, Leber und Lunge lassen sich heute ebenso erfolgreich transplantieren wie Haut, Darm und eben Herz. Auch die gefürchtete Rejektion haben die Ärzte weitgehend im Griff.

Das mit Abstand größte Problem bleibt ungelöst: der Mangel an Spenderorganen. Laut neuester Statistik von Eurotransplant – die Organisation mit Sitz im holländischen Leiden verwaltet verfügbare Organe sowie die Wartelisten für sieben europäische Länder, darunter auch Österreich – sterben bis zu 20 Prozent der registrierten Patienten, weil sie das passende Organ nicht rechtzeitig bekommen.

Ein Blick auf die aktuelle Statistik veranschaulicht das Problem:

Zwischen 1. Jänner und 31. Oktober dieses Jahres standen österreichweit etwa 1100 Patienten auf der Warteliste von Eurotransplant, aber im gleichen Zeitraum gab es nur 513 Organtransplantationen (siehe Tabelle auf Seite 92). Vor allem die Zahl der Herztransplantationen geht zurück. So werden beispielsweise heute im Wiener AKH mit jährlich etwa 40 Organen kaum noch halb so viele Herzen verpflanzt wie beim Höchststand von 93 vor zehn Jahren – durchaus mit Erfolg: „Nach fünf Jahren leben noch acht von zehn Patienten, nach zehn Jahren noch immer sieben“, erklärt Ernst Wolner, Leiter der Klinischen Abteilung für Herz- und Thoraxchirurgie am Wiener AKH. „Wenn wir ähnliche Ergebnisse in der Krebstherapie entwickeln würden, bekäme der Verantwortliche dafür vermutlich zwanzig Nobelpreise.“

Dass die Zahl der Herztransplantationen zurückgeht, liegt nicht nur am Organmangel. Herzpatienten können mittlerweile auch ohne Transplantation bei guter Lebensqualität länger überleben. Der Grund dafür sind bessere Medikamente und die Entwicklung von leistungsfähigen, kleinen Pumpen, welche die Herzleistung verbessern. Solche Pumpen werden derzeit zwar nur im Rahmen klinischer Studien und für die Überbrückung bis zur Transplantation eingesetzt, sollen aber in Zukunft die Transplantation mehr und mehr ersetzen. „Wenn die Pumpen noch sicherer, besser und effizienter werden, wird man diese in zehn Jahren bei einem Herzversagen einsetzen, wie man heute Herzschrittmacher verwendet. Dann braucht man die Transplantation vermutlich gar nicht mehr“, sagt Wolner.

Sackgasse. Andere Verfahren wie etwa die Stammzellentherapie haben hingegen die in sie gesetzten Erwartungen bisher nicht erfüllt. In Experimenten wurden an verschiedenen Kliniken körpereigene Stammzellen aus dem Knochenmark gewonnen und in den geschädigten Herzmuskel eingepflanzt. Zwar zeigte sich dabei sehr wohl eine gewisse Regeneration des Muskelgewebes, die aber nicht so weit geht, dass der Muskel seine Elastizität zurückgewinnt. Und die Vorstellung, dass man mit Stammzellen irgendwann ganze Organe im Labor züchtet, gehört vorläufig noch ins Reich der Fiktion. Auch die lange verfolgte Xenotransplantation, also die Verpflanzung von Tierorganen, führte in eine Sackgasse. Die Hoffnung, Betroffenen vor allem mit Spenderorganen aus transgenen, „humanisierten“ Schweinen helfen zu können, hat sich nicht erfüllt.

Gleichwohl verzeichnet das Fach einschneidende Verbesserungen in anderen Bereichen. Erst im vergangenen Mai wurde im Wiener AKH erstmals ein schlagendes Herz transplantiert. Ein von einem US-Unternehmen entwickeltes Gerät mit der Bezeichnung „Organ Care System“ versorgt das Herz auf dem gesamten Weg zwischen der Entnahme und der Einpflanzung mit allen lebenswichtigen Komponenten, sodass es bis zur Operation weiterschlägt. Bei Spenderherzen hatte man bisher nur vier bis fünf Stunden Zeit, um einen geeigneten Empfänger zu finden. Durch das neue Gerät, das vorläufig noch im Rahmen einer klinischen Studie getestet wird, lässt sich der verfügbare Zeitraum verdoppeln.

Denn je mehr Parameter wie Blutgruppe und Gewebemerkmale mit jenen des potenziellen Empfängers übereinstimmen, desto geringer ist die Rejektion. Bis Anfang der achtziger Jahre war diese natürliche Immunabwehr des Körpers gegenüber dem Fremdorgan das größte Problem der Transplantationsmedizin. Die zur Bekämpfung der Abstoßungsreaktion eingesetzten Medikamente waren derart aggressiv, dass sie den gesamten Organismus schwächten. Erst mit dem 1983 zugelassenen und bis heute verwendeten Medikament Ciclosporin haben die Mediziner ein wirksames und lebensverlängerndes Immunsuppressivum zur Verfügung.

Nebenwirkungen. Was nicht heißt, dass Organempfänger, die ihr Leben lang Immunsuppressiva schlucken müssen, nicht unter deren Nebenwirkungen leiden. „Wir wissen, dass viele Patienten durch die permanente Unterdrückung des Immunsystems an Krebs sterben. Doch wir betrachten die Medikamente als unsere Lebensmittel, ohne die wir nicht existieren können“, berichtet die 60-jährige Wiener Organempfängerin Elisabeth Netter. Im Jahr 2001 hatte Netter eine Spenderlunge erhalten, nachdem sich ihr Gesundheitszustand im Lauf von zehn Jahren sukzessive verschlechtert hatte. Aufgrund eines schweren Lungendefekts litt die Frau bei jeder kleinsten Tätigkeit sofort unter Atemnot und musste zuletzt rund um die Uhr Sauerstoffflaschen mit sich führen.

Da die Lunge durch die Atmung mit der Außenwelt in Kontakt kommt, ist in diesem Bereich die Infektionsgefahr besonders hoch, was auch eine erhöhte Dosis von vorbeugenden Medikamenten erfordert. Ferdinand Mühlbacher, Leiter der Klinischen Abteilung für Transplantation an der Medizinischen Universität Wien, sieht deshalb auch die größte Herausforderung im Bereich der Immunsuppressiva: „Ich würde mir für die Zukunft wünschen, dass wir es schaffen, den Empfängerorganismus so zu manipulieren, dass er das fremde Organ als eigenes Gewebe erkennt.“ Erste Ansätze in diese Richtung gibt es bereits, etwa die Paralleltransplantation von Spenderknochenmark, die seit dem Jahr 2000 an Patienten getestet wird. Daneben gibt es auch Versuche mit künstlich hergestellten Eiweißkörpern, welche die Antikörper blockieren, sodass das Immunsystem das Spenderorgan nicht mehr als Fremdkörper betrachtet. Solche Eiweißkörper müssten nur alle zwei Monate eingenommen werden. „Dass wir da weitere Erfolge erzielen, das wünsche ich mir zu Weihnachten“, sagt Mühlbacher.

Wartezeiten. Am Problem des Organmangels würde das allerdings nichts ändern. So zynisch es klingt: Durch die höheren Überlebensraten beispielsweise bei Schlaganfällen und Verkehrsunfällen gibt es immer weniger potenzielle Spender. Das hat die Wartezeiten von Patienten, die auf den Listen von Eurotransplant verzeichnet sind, verlängert, obwohl sich die Anzahl der Patienten nicht erhöht hat: Auf ein Spenderherz wartet man durchschnittlich ein Jahr, auf eine Niere zwei und eine Lunge zehn Monate. Oft mangelt es selbst Ärzten und dem medizinischen Fachpersonal an Erfahrung, einen potenziellen Spender als solchen zu identifizieren und gegebenenfalls zu melden. „Die Spenderbetreuung ist eine irrsinnige Arbeit und weitaus aufwändiger als bei einem gewöhnlichen Intensivpatienten“, erklärt Mühlbacher. Es geht schließlich um noch lebende, aber hirntote Menschen. Und da in so einem Fall die zentralen, vom Kopf gesteuerten Prozesse wegfallen, müssen alle biologischen Prozesse korrigiert werden. Diese Arbeit will sich das medizinische Personal oft nicht antun, und vielfach fehlt ihm dazu auch die nötige Ausbildung. Und anders als in den USA, wo das Nichtmelden eines potenziellen Spenders mit hohen Strafen oder sogar Lizenzentzug bedroht ist, melden österreichische Spitäler nur auf freiwilliger Basis.

In Österreich gilt seit 1982 die gesetzliche Widerspruchsregelung. Das bedeutet, dass jeder zum Organspender werden kann, der sich nicht zu Lebzeiten dagegen ausgesprochen hat. Ohne Vorliegen einer Widerspruchserklärung haben auch die Angehörigen eines Verstorbenen kein Einspruchsrecht. Sie müssen über eine Organentnahme nicht einmal verständigt werden. Weil das auf diese Art oft schwer durchsetzbar ist, werden die Angehörigen dennoch oft eingebunden. „Doch im Zweifelsfall sehe ich mich als Anwalt meines kranken Patienten, der im Bett liegt und auf ein Organ wartet“, sagt Mühlbacher.

Spitzenfeld. Die Zahl der Österreicher, die sich in die Widerspruchsliste aufnehmen haben lassen, liegt derzeit bei gerade einmal 12.000. Umgekehrt liegt Österreich mit 25 Spendern pro Million Einwohner im Spitzenfeld Europas. Weit hinten in der Statistik finden sich Länder, in denen die so genannte erweiterte Zustimmungsregelung und gleichzeitig die freiwillige Meldepflicht der Spender gelten. Dabei muss sich der Spender zu Lebzeiten explizit für die Organspende aussprechen, tut er dies nicht, müssen im Fall des Falles die Angehörigen entscheiden. Zu diesen Ländern zählen Holland, Schweden, England – und Deutschland. Dort werden im Vergleich zu Österreich halb so viele Organspenden pro Million Einwohner verzeichnet. Das Verhältnis zwischen der Anzahl der Patienten auf der Warteliste und den durchgeführten Transplantationen ist demnach auch in Deutschland viel ungünstiger als in Österreich.

In der holländischen Zentrale von Eurotransplant werden alle Daten der Patienten verwaltet, um Spenderorgane europaweit an den bestmöglich kompatiblen Empfänger vermitteln zu können. Obwohl die Sterberate unter den etwa 1000 Patienten, die in Österreich im Durchschnitt auf ein Organ warten, mit fünf Prozent verhältnismäßig gering ist, leidet vor allem die Lebensqualität vieler Patienten. Bei der Nierenersatztherapie beispielsweise muss das Blut der Betroffenen alle paar Tage maschinell gereinigt werden, was vielfach negative Auswirkungen auf die Lebenserwartung hat. Nur zehn Prozent der etwa 7000 Dialysepatienten in Österreich sind arbeitsfähig. Dazu kommt, dass die Dialyse samt Transportkosten jährlich pro Person Behandlungskosten zwischen 50.000 und 60.000 Euro verschlingt. Die Kosten einer Transplantation belaufen sich hingegen auf etwa 47.000 Euro. Eine kürzere Wartezeit würde also auch die Kassen entlasten.

Bei Nieren und Lebern sind auch Lebendspenden möglich. Um die Bereitschaft zu solchen Organspenden zu erhöhen, wird jetzt an einem Verfahren gearbeitet, das eine Transplantation auch dann ermöglicht, wenn Spender und Empfänger unterschiedliche Blutgruppen haben. Dabei werden die Blutgruppen-Antikörper aus dem Blut herausgefiltert. So können Angehörige, die bisher als ungeeignet galten, zu Spendern werden, sofern sie dazu bereit sind.

„Die Bereitschaft zur Lebendspende hat sich verdreifacht, seit bekannt wurde, dass Niki Lauda von seinem Bruder eine Niere gespendet bekommen hat“, berichtet Mühlbacher. Dabei spiele die emotionale Bindung zwischen Spender und Empfänger eine zentrale Rolle, weil die Spende beide Seiten vor große psychische Herausforderungen stellt. „Ich hatte das große Glück, zwei Lebendspender zu finden“, erzählt Niki Lauda. „Natürlich war die Verantwortung gegenüber meinem Bruder und meiner Partnerin Birgit sehr groß, weil beide ein hohes Risiko eingegangen sind.“

Von Tina Goebel