Seelenlos

Ein harmloser Eingriff an der Achillessehne war der Beginn eines langen Leidens. „Ich verspürte an der Ferse einen heftigen Schmerz, der einfach nicht aufhören wollte“, erzählt die heute 59-jährige Maria Russinger aus Braunau am Inn. Nach einer weiteren Operation vier Jahre später waren die Schmerzen bald am ganzen Körper zu spüren. Und sie ließen nicht nach, „weil man sich ständig damit beschäftigen muss“, sagt die Frau, die in ihrer Familie und im Bekanntenkreis auf blankes Unverständnis stieß. Erst eine Behandlung mit Psychopharmaka machte ihr Leiden erträglicher. Russinger nahm einen Teilzeitjob in einem Supermarkt an und gründete eine Selbsthilfegruppe für Menschen mit ähnlichen Schmerzsymptomen.

Laut Expertenschätzung erkrankt etwa jeder fünfte Österreicher irgendwann im Laufe seines Lebens an einer psychosomatischen Störung – mehr Frauen als Männer. Das Spektrum reicht von Neurodermitis über das Reizdarmsyndrom und psychosomatische Herzkrankheiten bis zum chronischen Ganzkörperschmerz (Fibromyalgie), unter dem auch Russinger jahrelang litt. „Dass diese Krankheit etwas mit der Psyche zu tun hat, wollen viele nicht wahrhaben, weil sie glauben, dass sie dann einen Vogel haben“, sagt Russinger.

Viele Psychosomatik-Patienten sind verzweifelt, weil sie überzeugt sind, dass ihr Leiden eine singuläre, körperliche Ursache hat. Wann immer sie damit konfrontiert werden, dass ihre Erkrankung auch psychische Ursachen haben kann, reagieren sie mit Ablehnung – und konsultieren den nächsten Arzt, in der Hoffnung, dieser würde endlich die körperliche Ursache finden. Meist erst nach jahrelangem Doctor Shopping landen sie in den Händen von Psychosomatik-Spezialisten, die ihr Leiden mit psychotherapeutischen Methoden, mit Bewegungs-, Entspannungs- oder Hypnotherapie allmählich lindern.

Der bekannte, 1994 verstorbene österreichische Psychiater Erwin Ringel („Die österreichische Seele“, 1984) schätzte in seinem Buch „Der fehlgeleitete Patient“ (Facultas, 1983, zusammen mit Ulrich Kropiunigg), dass Psychosomatik-Patienten im Durchschnitt sieben Jahre lang von einem Arzt zum anderen laufen, ehe ihre Krankheit adäquat behandelt wird. Dass dieses Doctor Shopping erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheitskosten hat, liegt auf der Hand.

Zwar hat sich die Situation seit Ringels Befund um einiges verbessert, weil es in etlichen Krankenhäusern psychosomatisch geschulte Fachkräfte oder psychotherapeutische Ambulanzen gibt, aber viele Ärzte haben für das Problem nach wie vor wenig Verständnis, was die Stigmatisierung des Psychischen und die oftmalige Fehlbehandlung weiter prolongiert. Für viele Menschen sind psychosomatische Leiden nichts anderes als Einbildung oder Hypochondrie. Und wenn die komplexe Krankheit irgendwann doch noch als Störung mit psychosozialem Hintergrund erkannt und fachgerecht behandelt wird, ­genieren sie sich dafür. Als profil in den vergangenen Wochen versuchte, psychosomatische Patienten zum Interview samt Foto zu bewegen, wollten viele anonym bleiben und jedenfalls kein Foto, insbesondere Männer.

Lange Zeit rätselte die Wissenschaft, ob es so etwas wie eine spezifische psychosomatische Persönlichkeit gebe. Erfahrene Praktiker glaubten, die Antwort längst gefunden zu haben. „Wenn der Patient zur Tür hereinkommt, sehe ich oft schon, dass das ein Psychosomatiker ist“, behauptet ein Tiroler Allgemeinmediziner. Neuere Forschungen konnten diese Sicht widerlegen. In einer groß angelegten prospektiven US-Studie wurde untersucht, wer welche Krankheiten bekommt. Dabei zeigte sich, dass sich zumindest Patienten mit entzündlichen Darmleiden vor der Erkrankung nicht unterscheiden. „Erst das Leiden macht sie zu dieser Persönlichkeit, und wir Ärzte sehen die Patienten erst, wenn sie bereits erkrankt sind“, erklärt Gabriele Moser, Gastroenterologin an der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III mit Zusatzausbildung in Psychotherapie, die an der Klinik eine eigene psychosomatische Ambulanz leitet.

Allerdings sind viele Therapeuten überzeugt, dass die Basis für gewisse Persönlichkeitsmerkmale oder -defizite in der Kindheit gelegt wird. „Es gibt immer wieder Menschen, die kein entsprechendes Instrumentarium entwickeln konnten, um mit ihren seelischen Prozessen in Kontakt zu treten“, sagt beispielsweise die Wiener Psychoanalytikerin Andrea Bronner, die auch psychosomatische Leiden behandelt. Solchen Menschen fehlt gewissermaßen das Alphabet für den adäquaten Umgang mit der eigenen Psyche, auch weil es ihnen an den nötigen Verarbeitungskompetenzen für seelische Konflikte mangelt. Doch was genau ist eine psychosomatische Erkrankung, wie entsteht sie, und wie lässt sie sich behandeln?

Alle mit Psychosomatik vertrauten Fachärzte betonen, dass die Beschwerden im Spannungsfeld „körperlich – psychisch – sozial“ entstehen, dass sie real und nicht etwa eingebildet sind und dass sie vom Baby bis zum Greis in jedem Alter auftreten können (siehe auch Kasten auf Seite 102). Wie Psyche, Körper und soziales Umfeld zusammen- und wechselwirken, kann sich jeder Laie vorstellen, wenn er ans Erröten in peinlichen Situationen denkt, an Herzrasen vor einer Rede (was im Extremfall zum plötzlichen Herztod führen kann) oder an Prüfungsangst und damit verbundene Schweißausbrüche. Das sind aber punktuelle Erscheinungen, die nur in seltenen Fällen zu einer psychosomatischen Erkrankung führen.

Wenn aber psychische Belastungen, etwa verursacht durch Beziehungskrisen, familiäre, berufliche oder existenzielle Probleme, über einen längeren Zeitraum mit dem Körper in Wechselwirkung stehen, kann sich daraus eine psychosomatische Erkrankung entwickeln. Viele Menschen kennen aus ihrem Umfeld oder aus eigener Erfahrung das schmerzhafte „verrissene Kreuz“, den „eingeklemmten Ischiasnerv“ oder den „Bandscheibenvorfall“, ohne dass sie diese Krankheitsbilder mit den Bereichen „psychisch“ und „sozial“ in Verbindung bringen. Der bekannte, vielfach ausgezeichnete und längst pensionierte Wiener Orthopäde Hans Tilscher, der mehr als drei Jahrzehnte lang als Primar am Wiener Orthopädischen Spital Speising tätig war, verwendet den Fachausdruck „larvierte Depression“, also eine seelische Belastung, die sich in Form von Muskelverspannungen im Rücken- und Kreuzbereich körperlich manifestiert.

Der Schmerz veranlasst den Patienten, eine Schonhaltung einzunehmen, die ihrerseits wieder zu Muskelverspannungen und Abnützungen führen kann, welche das Krankheitsbild weiter verschlimmern. Und selbst wenn die Ursache durch krampflösende Injektionen oder Infusionen samt langwierigem nachfolgendem Bewegungsprogramm beseitigt ist, kann der Schmerz weiter bestehen. „Chronischer und traumatischer Schmerz kann Engramme im Gehirn bilden, die Schmerzen signalisieren, auch wenn die Ursache längst beseitigt ist“, erklärt Psychoanalytikerin Bronner.
Wechselwirkungen zwischen Körper und Psyche führen oft dazu, dass sich ein Leiden vom ursprünglichen körperlichen Auslöser abkoppelt und zu einem selbstständigen Krankheitsbild entwickelt. Je nach Auslöser und Entstehungsgeschichte sieht die Psychotherapeutin Eva Mückstein, klinische und Gesundheitspsychologin im niederösterreichischen Bad Vöslau sowie Präsidentin des Bundesverbands für Psychotherapie, drei verschiedene Gruppen: Psychosomatik-Patienten, bei denen kein organischer Befund feststellbar ist; Patienten, bei denen psychische Belastungen eine ursächliche oder das Leiden mitverursachende Rolle spielen; und eine Gruppe mit Neigung zu körperlichen Erkrankungen, die durch Belastungen und Stress verstärkt werden. „Jede Seite kann die andere verstärken“, umschreibt Michael Bach, Psychiatrie-Primar im Krankenhaus Steyr und Gründungsvater einer eigenen Psychosomatik-Abteilung im benachbarten Krankenhaus Enns, die Krankheitsspirale, in der sich der Psychosomatik-Patient bewegt.

In kaum einem anderen Bereich lässt sich die Komplexität solcher Leiden besser illustrieren als bei den Magen-Darm-Erkrankungen, etwa dem stressbedingten Reizmagen- oder Reizdarmsyndrom, der chronischen Darmentzündung Colitis ulcerosa oder dem Morbus Crohn, einer schweren, in Schüben auftretenden Erkrankung, bei der sich im Darm wuchernde Geschwüre bilden. Die Darmerkrankungen äußern sich durch immer wiederkehrende Durchfälle, manchmal abwechselnd mit Verstopfungen, die oft krampfartig und plötzlich auftreten können, sodass die betroffenen Patienten eine regelrechte Sozialphobie entwickeln.

Sie wagen sich kaum auf die Straße, gehen nur mit Kloplänen durch die Stadt, schrecken vor Theater- oder Kinobesuchen zurück oder wählen Sitzplätze am Rand, weil sie von der Angst gepeinigt sind, augenblicklich und anfallsartig vom Stuhldrang überrascht zu werden. Im Extremfall können solche Patienten ihren Beruf nicht mehr ausüben. Regelmäßig erzeugt ein solches Leiden panische Ängste, die den Patienten bis in den Schlaf verfolgen, Angststörungen entstehen, die noch weiter lebendig bleiben, selbst wenn allfällige körperliche Ursachen längst beseitigt sind.
Die neuere Forschung konnte sogar nachweisen, dass psychosomatische Darmleiden Auswirkungen auf die Darmbiologie und in der Folge auf das Immunsystem haben, was die Entstehung weiterer körperlicher Erkrankungen begünstigt. Bei normalen gastroenterologischen Untersuchungen findet man diesen Zusammenhang nicht, weil Darm und Darmflora unauffällig sind. Erst unter dem Mikroskop offenbaren sich einschlägig geschulten Gastroenterologen minimale Veränderungen, die dazu führen, dass Patienten Dinge spüren, welche der gesunde Mensch nicht erfährt. „Diese Patienten unterscheiden sich von anderen, weil sie sich psychisch verändern“, erklärt Gastroenterologin Moser.

Auffallend ist, dass nicht nur bei Magen-Darm-Erkrankungen, sondern auch bei Leiden, welche das Immunsystem tangieren, Psyche und Stress mit im Spiel sind. So wurden bei Versuchen mit Studenten den Probanden schnupfenauslösende Rhinoviren in die Nase geträufelt. Dabei zeigte sich, dass Studenten, die sich im Prüfungsstress oder in einer sonstigen Stress­phase befanden, häufiger erkrankten als stressfreie Versuchspersonen, ein Beleg dafür, dass Stress die Immunabwehr schwächt.

Beim Bauch kommt hinzu: Er ist Sitz des emotionalen Gedächtnisses, oft als „Bauchhirn“ bezeichnet, und damit Angelpunkt für viele psychosomatische Leiden. 95 Prozent des für das Wohlgefühl zuständigen Neurotransmitters Serotonin finden sich im Bauch, nur fünf Prozent im Gehirn. Belastungen in der Kindheit wie Schul- oder Elternangst, die beim Kind häufig zu Übelkeit und Bauchschmerzen führen, werden später durch irgendeinen Auslöser wie etwa einen autoritären Chef emotional wiederbelebt und manifestieren sich neuerlich im Bauch, obwohl sie kognitiv längst vergessen sind.

Traumatisierungen verschiedenster Art, wie etwa sexueller Missbrauch, spielen oft auch bei psychosomatischen Frauenleiden eine Rolle, wie etwa bei stressbedingten Zyklusstörungen, der psychisch verursachten Sterilität oder dem chronischen Unterbauchschmerz. „Auch Fehlgeburten oder Schuldgefühle im Zusammenhang mit einer vom Ehemann erzwungenen Abtreibung könnten dahinterstecken“, erklärt Martin Langer, Leiter der Station für Risikoschwangerschaften an der Wiener Universitäts-Frauenklinik. Psychisch bedingte Genitalschmerzen können aber genauso gut auch bei Männern auftreten.

Lässt sich dabei noch ein Zusammenhang mit einem konkreten Lebensbereich wie Sexualität und Fortpflanzung kons­truieren, so ist das bei vielen anderen psychosomatischen Erkrankungen nicht oder nur sehr schwer möglich. So ist beispielsweise bekannt, dass es im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen, des größten Killers in den Industriestaaten, neben den klassischen Risikofaktoren Fettstoffwechselstörung und Rauchen noch einen dritten, psychosozialen Faktor gibt: Durch Depression, Angst, Überlastung und Stress steigt das Mortalitätsrisiko deutlich an. Und nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall leiden die Patienten vermehrt unter Ängsten und Depressionen.

Herzrhythmusstörungen wie das Vorhofflimmern können genauso psychisch getriggert sein wie das Broken Heart Syndrome, eine akute Herzinsuffizienz, die „eindeutig von massivem psychischem Stress ausgelöst wird“, berichtet Evelyn Kunschitz, Leiterin der Ambulanz für psychosomatische Kardiologie im Gebietskassen-Ambulatorium Wien-Mitte. Deshalb trachten Kunschitz und ihre Mitarbeiter in der seit 2004 bestehenden Einrichtung, neben den kardiologischen Parametern speziell auch den psychosozialen Hintergrund abzuklären. Die Patienten werden von Hausärzten und Internisten zugewiesen, wenn diese das Sensorium dafür haben, dass die psychosoziale Komponente bei der Erkrankung eine ursächliche Rolle spielen könnte. Mittlerweile gibt es in Österreich eine Reihe von Einrichtungen, die den Fokus nicht allein auf das Organische legen, sondern auch die psychosoziale Komponente miteinbeziehen.

Anders als in Deutschland, wo es einen eigenen Facharzt für Psychosomatik geben wird, will man diese Separation in Österreich bewusst vermeiden. Stattdessen soll es Zusatzfachärzte für Psychosomatik geben, die in möglichst vielen medizinischen Spitalsabteilungen und -ambulanzen tätig werden. Der Zugang zur psychosomatischen Diagnose und Therapie fällt im Rahmen eines medizinischen Fachs leichter, so die Überlegung. „So haben wir die Chance, die Patienten frühzeitig zu erwischen“, meint Peter Weiss, Leiter der Abteilung für Innere Medizin und Psychosomatik am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Wien, wo neben Weiss auch alle anderen Fachärzte über eine psychosomatische Zusatzausbildung verfügen.

Dass die Vorarbeit der österreichischen Psychosomatik-Pioniere Erwin Ringel und Hans Zimprich, Wiener Kinderarzt, langsam, aber doch Früchte trägt, zeigt die steigende Zahl stationärer Psychosomatik-Einrichtungen, in denen schwierige und hartnäckige Fälle behandelt werden. So widmet sich das Krankenhaus Bad Aussee ebenso dem gesamten psychosomatischen Spektrum wie das Psychosomatische Zentrum Waldviertel in Eggenburg, ein 100-Betten-Spital, in dem nach organischer Abklärung chronische Schmerz- und Angststörungen genauso behandelt werden wie psychiatrische Persönlichkeitsstörungen oder Suchterkrankungen.

Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer liegt laut dem ärztlichen Leiter Andreas Remmel bei 48 bis 50 Tagen, maximal sind es drei Monate, in denen die Patienten zwischen 30 und 35 Wochenstunden therapiert werden. Viele der Patienten zeigen ein breites Spektrum verschiedener Leiden, darunter hochgradig adipöse Patienten mit einem Körpergewicht zwischen 180 und 230 Kilogramm, die alle Parameter einer schweren Stoffwechselstörung aufweisen: Bluthochdruck, hohe Blutfett- und Blutzuckerwerte, oft in Verbindung mit schweren Depressionen. „Das Frustessen ist wie die Magersucht an die fehlende Gefühlsregulation und das gestörte Selbstbild gekoppelt, die haben sich einen richtigen Panzer angegessen“, erklärt Remmel die psychischen Hintergründe.

Der gestörte oder kaum vorhandene Zugang zur eigenen Gefühlswelt ist oft einer der Schlüsselpunkte bei psychosomatischen Leiden. So sind viele Asthmaanfälle oder auch Hautleiden psychisch bedingt. Eva Lehner-Baumgartner, die leitende klinische Psychologin im Wiener AKH, berichtet beispielsweise vom Dermatozoenwahn, einer psychopathologischen Erkrankung, bei der Betroffene permanent an ihrer Haut herumzupfen, weil sie glauben, diese sei von Parasiten befallen. In der Therapie gilt es, diesen Konnex aufzulösen.

Aber psychosomatische Leiden werden nur zum Teil klassisch psychotherapeutisch behandelt, dazu kommt eine ganze Palette von Behandlungsmethoden wie Physio-, Entspannungs-, Musik- und Tanztherapie sowie Meditation und Yoga. Bei fast allen psychosomatischen Erkrankungen hilft darüber hinaus Bewegung – besonders bei hartnäckigen Rückenleiden. „Nur durch Aktivität kann man den Kreuzschmerz besiegen“, erklärt Martin Friedrich, Primar der Abteilung für Orthopädische Schmerztherapie am Orthopädischen Spital in Wien-Speising.

Eine oft erfolgreiche Therapie ist die Hypnose, bei der versucht wird, durch eine positive Konnotation die Fokussierung auf das Leiden zu verringern. „Ich kann nichts ausradieren, ich kann nur etwas drüberspeichern, was brauchbarer ist“, meint Henriette Walter, Hypnosespezialistin an der Wiener Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Hypnose wird in der Traumatherapie, etwa bei Flüchtlingen, genauso angewandt wie bei Flug- oder Zahnarztangst.

Auf Hypnotherapie setzt nicht nur die Gastroenterologin Moser, sondern auch der Langenloiser Zahnarzt Gerhard Kreyer, zugleich Arzt für Psychosomatik und Psychotherapie sowie Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Psychosomatik und Psychotherapie. Kreyer behandelt damit nicht nur die Angst vorm Zahnarzt, sondern auch die „psychogene Amalgam-Intoleranz“, die er mit der psychisch bedingten Angst vor Handymasten vergleicht. Als Beweis zitiert er eine Studie über den so genannten Nocebo-Effekt: Probanden, denen ein Beipackzettel mit fälschlich eingefügten Nebenwirkungen präsentiert wurde, erkrankten nach Einnahme von Placebo-Tabletten genau an diesen Nebenwirkungen.

„Mit Hypnose kann man viele Fehlfunktionen und chronifizierte Störungen sehr effektiv beheben“, behauptet Kreyer, der einen spektakulären, von ihm behandelten Fall wie ein Zertifikat für erfolgreiche Hypnotherapie vor sich herträgt: Eine Musikerin, die wegen eines schweren chronischen Darmleidens und nach mehreren erfolglosen Operationen ihren Beruf aufgeben musste, sei ihm nach zahlreichen Hypnosesitzungen eines Tages mit den Worten um den Hals gefallen: „Sie haben mir ein neues Leben geschenkt.“

Mitarbeit: Tina Goebel