Schwangerschaft: Gute Hoffnung?

Ein OGH-Urteil, das einen Salzburger Gynäkologen zur Unterhaltszahlung für ein behindertes Kind verpflichtet, droht eine wahre Klagsflut auszulösen. Um sich vor dem finanziellen Ruin zu schützen, überweisen die Ärzte beim kleinsten Verdacht an Spezialisten – und stellen werdende Eltern und Mediziner vor schwierige ethische Entscheidungen.

Mein Arzt hat mir die Schwangerschaft vermiest“, erklärte Anfang September eine völlig verzweifelte, von Weinkrämpfen geschüttelte Frau gegenüber dem niederösterreichischen Patientenanwalt Gerald Bachinger. Sie habe einen Psychoschock erlitten und wolle ihren Gynäkologen wegen seelischer Grausamkeit verklagen, so die Frau. Bachinger gelang es erst nach und nach, die näheren Umstände des von der Frau geschilderten Vorfalls in Erfahrung zu bringen: Bei einer im Rahmen des Mutter-Kind-Passes vorgeschriebenen Ultraschalluntersuchung war der Frauenarzt stutzig geworden. Das Herz des Ungeborenen schlug zwar kräftig, erschien aber für die 18. Schwangerschaftswoche als etwas zu groß. „Das gefällt mir gar nicht“, so der Arzt zur werdenden Mutter. „Es kann sein, dass es sich dabei um eine Missbildung handelt. Möglicherweise hat Ihr Baby einen Herzfehler.“ Der Gynäkologe wies die Patientin an, sie müsse auf jeden Fall ein Pränatalzentrum aufsuchen, um dort eine genaue Abklärung mithilfe besserer Ultraschallgeräte sowie begleitender Bluttests vornehmen zu lassen. Die Schwangere wollte daraufhin wissen, ob es möglich sei, das vergrößerte Herz „im Bauch“ zu behandeln. Das wohl nicht, so der Arzt. „Aber man kann zur Entbindung auf eine spezialisierte Herzstation gehen, wo das Neugeborene dann notfalls gleich operiert werden kann.“

Weinend verließ die schwangere Frau die Ordination. Sie besprach sich mit ihrem Mann. Und die Eheleute beschlossen, „wo man doch ohnehin nichts machen kann“, nicht ins Pränatalzentrum zu fahren, sondern erst einmal zuzuwarten. Aber bereits am nächsten Tag rief der Gynäkologe bei seiner Patientin zu Hause an. „Er versuchte, mich zu überreden, dass ich sofort in die Spezialambulanz nach Wien gehe. Ich wollte aber nicht.“ Darauf sei der Arzt wütend geworden. „Er hat mich angeschrien, dass ich vielleicht ein mongoloides Kind mit Herzfehler kriege und dass eine Abtreibung nicht mehr möglich ist, wenn ich noch länger warte.“ Darauf, so die Frau, sei sie fast ohnmächtig geworden. „So drastisch die Reaktion dieses Arztes war“, erzählt Patientenanwalt Bachinger gegenüber profil, „ich habe auch Verständnis für sein Verhalten. Denn nach dem Urteil des Obersten Gerichtshofes herrscht in der Branche eine enorme Verunsicherung.“

Existenz ruiniert. Mit dem von Bachinger zitierten Urteilsspruch des OGH vom März dieses Jahres wurde ein Salzburger Gynäkologe kurz vor dem Eintritt in den Ruhestand in seiner Existenz ruiniert. Der Arzt hatte vor bald zehn Jahren, am 13. November 1996, bei einer Ultraschalluntersuchung an einer schwangeren Patientin eine auffallende Menge Fruchtwasser sowie einen relativ schmalen Brustkorb beim Fötus diagnostiziert. Der Mediziner überwies die 31-jährige Frau zur näheren Abklärung an die Risikoambulanz am Landeskrankenhaus Salzburg. Doch die Schwangere ging dort erst zwei Monate später hin. Mittels Ultraschalluntersuchung wurden dann beim Fötus ein schwerer Herzfehler und eine Darmanomalie erkannt. Die nachfolgende Fruchtwasseruntersuchung ergab schließlich auch noch ein fetales Down-Syndrom (die geläufige Bezeichnung „Mongolismus“ für diese Chromosomenanomalie ist höchst unkorrekt und biologisch falsch). Doch mittlerweile stand die Frau bereits am Beginn der 33. Schwangerschaftswoche, und weder Alfons Staudach, der Leiter der Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im Salzburger LKH, noch sonst ein Arzt wollte zu diesem späten Zeitpunkt noch eine Abtreibung vornehmen. Das Mädchen kam zur Welt und überlebte. Heute besucht es eine integrative Montessori-Schulklasse.

Die Eltern des behinderten Kindes klagten jedoch den Gynäkologen auf den vollständigen Unterhalt, der auch die Anstellung zweier Pfleger für die 24-Stunden-Betreuung umfasst. Daraus ergab sich ein errechneter Aufwand von 3657 Euro monatlich. Die Mutter gab an, sie habe den seinerzeitigen Hinweis auf „reichlich Fruchtwasser“ nicht als Warnzeichen verstanden. Auch der seitens des Arztes gegebene Rat, die Risikoambulanz aufzusuchen, sei ihr nicht dringlich erschienen. Und der OGH folgte dieser Auffassung, gab den Klägern Recht und hob damit die entgegengesetzte Entscheidung der ersten beiden Instanzen auf. Gegen den Urteilsspruch ist kein Rechtsmittel mehr zulässig. Im November soll nun vor Gericht der Gesamtschaden ermittelt werden. „Er wird mit Sicherheit im hohen sechsstelligen Euro-Bereich liegen“, sagt Wilhelm Zieger, Direktor des auf Ärzte-Haftpflicht spezialisierten Basler Ärzte-Dienstes. „Herkömmliche Versicherungen decken Vermögensschäden wie in diesem Fall jedoch nur bis zu einer Summe von 7000 Euro ab. Den Rest muss der beklagte Arzt selber zahlen.“

Auch wenn der OGH mittlerweile mehrfach betonte, dass sich aus diesem Rechtsspruch keinesfalls eine unterschiedliche Bewertung von behinderten Kindern ableiten ließe, löste das viel diskutierte Urteil österreichweit bei Ärzte- und Behindertenvertretern unisono einen Sturm der Entrüstung aus. „Es gibt kein Recht auf ein nicht behindertes Kind“, erklärte der ÖVP-Nationalratsabgeordnete und Behindertenvertreter Franz-Joseph Huainigg im „Standard“. „Leben kann niemals ein Schaden sein“, polterte der Geschäftsführer der Lebenshilfe Österreich, Albert Brandstätter, in den „Salzburger Nachrichten“. Und Ärztekammer-Präsident Reiner Brettenthaler diagnostizierte im „Kurier“ heraufdämmernde amerikanische Zustände nach dem Motto „Jeder klagt jeden“.

Tatsächlich stehen im Windschatten dieses Urteils nun einige Prozesse um Schadenssummen von in Österreich bisher nicht gekanntem Ausmaß bevor. „Allein ich habe derzeit zwei Prozesse mit Schadenssummen deutlich über 500.000 Euro“, sagt die auf Kunstfehler spezialisierte Grazer Anwältin Karin Prutsch, „und von Kollegen höre ich Ähnliches.“ Auch in den von Prutsch zitierten Fällen geht es um die unerwünschte Geburt von Kindern mit Down-Syndrom und den Vorwurf mangelnder ärztlicher Aufklärung. „Das Entscheidende dabei ist immer der Empfängerhorizont“, erklärt Prutsch. „Es geht nicht darum, was der Arzt sagt, sondern um das, wie es beim Patienten ankommt.“

Pseudoüberweisungen. Kein Wunder also, wenn manche Mediziner sich betont drastisch ausdrücken. Sogar dann, wenn das, was sie am Ultraschallmonitor tatsächlich sehen, in Wahrheit wenig aussagekräftig ist. „Wir müssen nun eine Menge Pseudoüberweisungen schlucken“, sagt Horst Steiner, Leiter der Salzburger Pränataldiagnostik. Während vor dem Urteil der Andrang im Rahmen blieb, seien nun Wartezeiten von drei Wochen die Regel. Auch sein Innsbrucker Kollege Alexander Alge beobachtet eine deutlich erhöhte Zuweisungsneigung. „Das Sicherheitsbedürfnis der Fachärzte ist stark gestiegen.“ Nun sei rasch zu klären, wie viele Ressourcen die Gesellschaft bereit ist, für diese „Rasterfahndung auf Fehlbildungen“ zur Verfügung zu stellen. Mit der derzeitigen Abgeltung von etwas über 20 Euro pro Ultraschalluntersuchung sei die exorbitant gestiegene Verantwortung der Ärzte jedenfalls nicht abgegolten. „Diese lächerlichen Beträge stammen noch aus einer Zeit, wo der Ultraschall vor allem dazu verwendet wurde, nachzusehen, ob im Mutterleib ein oder zwei Kinder heranwachsen“, sagt die Pränataldiagnostikerin Elisabeth Krampl, die am Wiener AKH den Bereich des Ersttrimester-Screenings leitet.

Mit der neuesten Generation der Ultraschallgeräte und einer entsprechenden Ausbildung sei es nun möglich, praktisch alle bekannten Fehlbildungen und Chromosomenstörungen frühzeitig zu identifizieren. „Wir prüfen die Funktion der Herzklappen bereits in einem Stadium, wo das Herz noch nicht größer als ein Reiskorn ist“, erklärt Krampl. Damit reduzieren sich die Probleme, die mit einer eventuellen Entscheidung für eine Abtreibung verbunden sind, beträchtlich.

Spätabbrüche. Eine Abtreibung aus medizinischer Indikation ist – im Gegensatz zur sozialen – auch nach der Dreimonatsfrist noch rechtlich möglich, theoretisch sogar bis einen Tag vor der Geburt. In der Praxis werden Spätabbrüche nach der vollendeten 22. Woche aber nur sehr selten durchgeführt, weil es sich dabei um eine „für alle Beteiligten extrem belastende Problematik“ handelt, wie es in einem Konsensuspapier der Österreichischen Gesellschaft für Pränatalmedizin heißt.

„Sogar in Wien findet eine Frau mit einer medizinischen Indikation bereits in der 25. Schwangerschaftswoche kaum noch jemanden, der den Eingriff vornimmt“, sagt Christian Fiala, der Leiter des Gynmed Ambulatoriums für Schwangerschaftsabbruch und Familienplanung. Sogar die schwersten Behinderungen seien für die Mediziner manchmal bloß eine Frage von „drei bis vier Operationen“ und kein Grund für eine Abtreibung. „Es ist einigermaßen zynisch“, kritisiert Fiala, „immer weitere Pränatalzentren aufzubauen und die Frauen dann, wenn etwas gefunden wird, alleine zu lassen.“ Dieser Kritik schließt sich im Gespräch mit profil auch der aus Österreich stammende amerikanische Bioethiker Peter Singer an, der an der Universität Princeton unterrichtet. „Moralisch wären Ärzte, die Pränataldiagnosen stellen, natürlich dazu verpflichtet, auch Abtreibungen anzubieten. Aber ich kann es verstehen, dass es viele intellektuell wesentlich stimulierender finden, ausschließlich in der Diagnostik tätig zu sein.“

Den Großteil der in Wien vorgenommenen Abtreibungen aus sozialer Indikation führt Gynmed zusammen mit anderen privat geführten Instituten wie dem Ambulatorium am Fleischmarkt durch. Insgesamt werden in Österreich nach Hochrechnungen der Experten jährlich zwischen 20.000 und 40.000 Schwangerschaften vorzeitig abgebrochen. Konkrete Zahlen gibt es keine, weil Österreich neben Luxemburg und Portugal das einzige Land Europas ist, das diesbezüglich keine Registrierpflicht kennt. Medizinische Indikationen sind nur zu einem geringen Bruchteil Anlässe für Abbrüche. Auch hier herrscht Datenwüste. Während es in praktisch allen Ländern der EU penible Statistiken über die Häufigkeit pränataldiagnostischer Untersuchungen gibt, weiß hierzulande niemand die konkrete Zahl der Amniozentesen oder Chorionzottenbiopsien, wo zur konkreten Diagnose von Erbschäden kindliche Zellen aus Fruchtwasser oder Plazenta entnommen werden. Bei diesen Methoden muss die Bauchdecke der Schwangeren durchstochen werden. Das Fehlgeburtsrisiko ist mit 0,5 Prozent etwa gleich groß wie die Wahrscheinlichkeit, dass ein Baby an Trisomie 21 leidet, jenem Chromosomendefekt, der die genetische Ursache des Down-Syndroms darstellt.

Immerhin ist es gelungen, die Zahl der unnötigen Eingriffe durch neue diagnostische Methoden erheblich zu senken. Der bis vor wenigen Jahren übliche „Triple Test“ mit einer Vorhersagesicherheit von bloß 70 Prozent wurde vollständig vom Markt verdrängt. Ein „kombinierter Test“, bei dem aus Alter der Frau, Hormonspiegel sowie Größe der Nackenfalte des Embryos eine Risikowahrscheinlichkeit für ein Down-Syndrom ermittelt wird, bietet eine Sicherheit von immerhin 90 Prozent, dass der Test dann durch die konkrete Genanalyse der kindlichen Zellen bestätigt wird. „Die betroffenen Frauen brechen die Schwangerschaft meist ab“, erklärt Martin Häusler von der Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie in Graz. „Es kommt nur sehr selten vor, dass sich eine Frau, die sich testen lässt, dann dafür entscheidet, ein Down-Syndrom-Kind zu bekommen.“

Fehlbildungsregister. Häusler ist einer der wenigen Österreicher, die über verlässliche Zahlen betreffend Fehlbildungen verfügen. Seit dem Reaktorunfall von Tschernobyl führt er für die Steiermark ein landesweites Register. Die Zahl der lebend geborenen Kinder mit Down-Syndrom hat sich seither glatt halbiert. Kamen in der zweiten Hälfte der achtziger Jahre noch zwei von drei Kindern mit dieser Behinderung lebend zur Welt, war es zuletzt nur noch jedes dritte Kind. Das sei zweifellos ein Erfolg, freut sich Peter Singer. „Denn es ist ja ganz eindeutig so, dass Menschen lieber ein nicht behindertes Kind haben, und die Pränataldiagnostik hilft, diesen Wunsch zu erfüllen.“ Dies sei seiner Ansicht nach „gut für die Kinder und die Eltern, wenn Kinder mit schweren Behinderungen, deren Leben zum großen Teil von Leid geprägt wäre, gar nicht zur Welt kommen“.

Für Barbara Maier, die Leiterin der Ambulanz für Gynäkologische Endokrinologie in Salzburg, ist das Screening auf Down-Syndrom hingegen eine ethische Wasserscheide. „Das muss zwar ganz klar eine Entscheidung der einzelnen Paare bleiben, ob sie sich ein Leben mit einem Down-Syndrom-Kind zutrauen“, erklärt Maier. „Wenn aber diese Frage mit Ja beantwortet wird und die Kinder geboren werden, so verdienen sie die volle Solidarität unserer Gesellschaft.“ Der Salzburger Frauenklinikchef Alfons Staudach sieht die angebliche Last, die solche behinderte Kinder verursachen, in einem anderen Licht: „Sie sind meist so liebenswerte und fröhliche Menschen, dass es ganz klar ist, dass sie ihr Leben gerne leben und es nicht ausschließlich von Leid geprägt ist.“

Die Psychologin Edeltraud Voill, Leiterin des Wiener Beratungszentrums Nanaya, tritt dafür ein, die Pränataldiagnostik gleich komplett von der normalen Schwangerschaftsbegleitung zu trennen: „Denn die Frauen müssen sich heute bereits mit Leben oder Tod der Ungeborenen beschäftigen, wo sie noch nicht einmal realisiert haben, dass sie überhaupt schwanger sind.“ Ursache dafür sei der inflationsartig, meist als eine Art „Babyfernsehen“ angebotene Ultraschall bei jedem Besuch beim Frauenarzt. Dafür wird entweder eine Pauschale eingehoben oder pro Termin ein Betrag von etwa 30 Euro verrechnet. „Und dann, wenn sie etwas finden, stehen die Ärzte natürlich vor dem Dilemma, wie sie das den Schwangeren in möglichst kurzer Zeit vermitteln sollen, ohne selber vor Gericht zu landen.“

Womit sich der Kreis zum „brutal offenen“ Arzt schließt, der seiner Patientin die „gute Hoffnung“ vermiest hat. „In diesem Fall haben sich die Wogen wieder geglättet“, berichtet Patientenanwalt Bachinger. „Denn beim nächsten und übernächsten Ultraschalltermin war das vergrößerte Herz plötzlich wieder völlig normal.“

Von Bert Ehgartner