Teil 2 der profil-Serie: 'Pharma Morgana'

Rund 800.000 Österreicher leiden an irgendeiner Form der Depression. Geschätzte 100 Millionen Euro im Jahr werden für Antidepressiva ausgegeben. Eine neue Studie bezweifelt deren Wirksamkeit massiv und setzt sie mit Placebos gleich. Ist Psychotherapie doch besser?

Nach einer zerbrochenen Beziehung leidet die 26-jährige Studentin Elena K. unter chronischen Schlafstörungen. Sie kommt in der Früh nicht aus dem Bett, es gibt nichts, was sie antreibt, was ihr Freude macht. Ihre Haut ist teigig, die Haare sind struppig. Sie klagt über Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust, über Konzentrationsstörungen, plagende Selbstzweifel und Suizidgedanken. Am liebsten würde sie einschlafen, damit alles vorbei ist.
Was für den Laien ziemlich erschreckend klingt, ist laut psychiatrischer Diagnose noch eine vergleichsweise leichte Form der Depression. Der Arzt verschreibt das stimmungsaufhellende Medikament Fluctine, einen so genannten Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitor (SSRI), der verhindern soll, dass der von den Nervenzellen im Gehirn ausgeschüttete Botenstoff Serotonin von den gleichen Zellen wieder aufgenommen wird, sodass die Signalübertragung nicht mehr so funktioniert, wie sie eigentlich sollte.

Scheinmedikament. Der Psychiater weiß: Im Regelfall gehen die Symptome nach etwa zweiwöchiger Einnahme des Medikaments zurück, der Patientin geht es zusehends besser. In seltenen Fällen verabreicht der Arzt jedoch auch ein Placebo, sei es, weil die Patientin das Medikament nicht gut verträgt, oder einfach, um zu tes­ten, ob das Gehirn wieder so weit auf den geregelten Ablauf der Signalkaskaden konditioniert ist, dass es auch auf ein Scheinmedikament in der gewünschten Weise reagiert. Manche erleben das Nachlassen der Symptome jedoch nicht. Prominentes ­Opfer eines Pillencocktails mit fatalen Folgen war im vergangenen Jänner der australische Filmstar Heath Ledger, der im Alter von nur 28 Jahren tot in seiner New Yorker Mietwohnung aufgefunden wurde. Ledger litt, wie er in Inter­views freimütig bekannt hatte, an Depressionen, Schlaflosigkeit und Angstzuständen. Das unkontrollierte Einwerfen von Schlaftabletten, Antidepressiva und Angstauflösern war für den Star aus dem preisgekrönten Film „Brokeback Mountain“ längst zum Alltag in einem Leben geworden, das von mörderischen Drehplänen, PR-Marathons, einsamen Nächten in Hotelzimmern und dem Zusammenbruch seiner Ehe geprägt war. „Die Angst ist ein Ganztagsjob“, hatte Ledger einmal angemerkt und damit ein Grundgefühl der Beklemmung skizziert, das die Psyche vieler Menschen mehr und mehr dominiert.

Erschüttert. Antidepressiva, vor allem jene aus der SSRI-Medikamentengruppe, helfen, diese Angst zu domptieren. Zumindest war dies lange die landläufige Meinung, nicht zuletzt, weil der prominentes­te Vertreter dieser Pillen, Prozac, Ende der achtziger Jahre zum größten Blockbuster der Pharmageschichte avancierte. Kürzlich jedoch wurde das Vertrauen in die Wunderwaffen der Depressionsbekämpfung massiv erschüttert. Am 26. Februar veröffentlichte das Online-Wissenschaftsjournal „PloS Medi­cine“ eine von einem internationalen Wissenschaftergremium durchgeführte Metaanalyse über den klinischen Effekt von Antidepressiva. Ergebnis: Die Wirkung der teuren Medikamente ist nicht eklatant größer als jene eines Placebos. Die Forscher hatten sich die Studiendaten beschafft, die vier große Pharmakonzerne bei der US-Arzneimittelbehörde FDA eingereicht hatten, um damit im Zulassungsverfahren die Wirkung von vier verschiedenen Antidepressiva der so genannten neuen Generation zu belegen. Dabei handelt es sich um Medikamente, die bis heute zu den tragenden Säulen der Depressionsbehandlung gehören. Prozac (in Österreich Fluctine) beispielsweise haben weltweit mehr als 54 Millionen Patienten verschrieben bekommen. Hersteller Eli Lilly erzielt damit Milliardenumsätze. Die Markteinführung in den USA war Ende der achtziger Jahre der größte Hype der Pharmageschichte. Nicht nur das: Prozac wurde in den USA zu einer Lifestyle-Droge des gesellschaftlich verordneten permanenten Gut-drauf-Seins, über die seither mehrere kritische Bücher erschienen sind.

Und genau diesem Medikament und weiteren Präparaten seiner Klasse entzieht die nun veröffentlichte Metaanalyse quasi die Wirkungslegitimation. Hatten die Forscher in ihre Untersuchung zusätzlich noch bisher unveröffentlichte Studiendaten miteinbezogen, „dann fällt der Benefit überhaupt unter die allgemein akzeptierten Kriterien für klinische Signifikanz“, schreiben die Forscher. Zwar zeigen die analysierten Wirkungsstudien eine etwas erhöhte Effizienz bei schwereren Depressionsformen, aber nicht, weil die Reaktion der Patienten auf das Medikament steigt, sondern weil umgekehrt ihre Reaktion auf das Placebo abnimmt, schreiben die Autoren.

Psychiater, die solche Medikamente regelmäßig verschreiben, wehren sich nun heftig gegen den von vielen Medien beförderten Eindruck, die Wirkung von Antidepressiva beruhe hauptsächlich auf dem Placeboeffekt. „Die Mittel wirken nicht bei jedem, aber sie wirken“, sagt beispielsweise Lukas Pezawas, Leiter der psychiatrischen Hauptambulanz im Wiener AKH. Und, so Pezawas: „Die Studie ist angreifbar. Sie hat grobe methodische Mängel.“ Viele Fachkollegen befürchten jetzt, dass Patienten aus den medial aufbereiteten Studienergebnissen die falschen Schlüsse ziehen. „Es darf auf keinen Fall dazu führen, dass jetzt Patienten ihre Medikamente absetzen. Das kann in Einzelfällen tödlich sein“, sagt beispielsweise Gabriele Fischer, Leiterin der Suchtambulanz am Wiener AKH. Auch Fischer kritisiert die Methodik der Me­taanalyse, pflichtet deren Schlussfolge­rungen jedoch prinzipiell bei: „Der generelle Hype um Prozac & Co war nicht berechtigt.“

Placebo wirkt. Und dass das Gehirn auf Placebos reagiert, war auch schon vorher bekannt. So konnte etwa der Neurobiologe Jon-Kar Zubieta von der University of Michigan mithilfe modernster Neuroimaging-Technik zeigen, dass Scheinmedikamente vor allem bei Störungen des Dopamin-Haushalts im Gehirn einen hohen Wirkungsgrad entfalten können. „Bei Parkinsonismus gingen in klinischen Studien die Beschwerden in bis zu 45 Prozent der Fälle zurück, bei Depression sogar um bis zu 60 Prozent“, erklärte Zubieta bei der im vergangenen September in Wien abgehaltenen Konferenz des Europäischen Verbandes für Suchttherapie (EAAT). „Die Schaltkreise des Belohnungssystems im Gehirn reagieren bei den Scans sichtbar auf die Erwartungen, die mit der Placebogabe verbunden sind.“ Zu ähnlichen Ergebnissen kam man auch in der Schmerzforschung. Anfang März berichteten Wissenschafter der Duke University in Durham, North Carolina, von einem Test, bei dem die Forscher an den Handgelenken von 82 Probanden elektrische Schmerzreize setzten. Dann wurde der einen Hälfte der Versuchs­personen ein „teures“, der anderen Hälfte ein „billiges“ Schmerzmittel, in Wahrheit ­beide Male ein Placebo, verabreicht. Während 61 Prozent der Empfänger des „billigen“ Placebos von einer deutlichen Besserung berichteten, waren es bei den Empfängern des „teuren“ Placebos 81 Prozent.
Wenn also der Placeboeffekt „nicht nichts ist“, wie es Andreas Erfurth, Oberarzt an der Klinischen Abteilung für bio­logische Psychiatrie an der Wiener Medizin­universität, formuliert, dann sind therapeutische Fragen neu zu stellen: etwa, wann jemand überhaupt behandlungsbedürftig ist, ob der Patient eher eine Psycho- oder eine Pharmatherapie oder eventuell beides benötigt. Schließlich geht es um ein Leiden, das längst das Ausmaß einer Volkskrankheit erreicht hat. Laut Expertenschätzung sind jährlich etwa zehn Prozent der Bevölkerung von irgendeiner Form der Depression betroffen. Das wären in Österreich etwa 800.000 Menschen. Bei einer von der Statis­tik Austria in den Jahren 2006/07 durchgeführten Gesundheitsbefragung gaben 622.500 Österreicher an, unter chronischen Angstzuständen oder Depressionen zu leiden. Darunter sind deutlich mehr Frauen (396.700) als Männer (225.800). 57,5 Prozent der Befragten gaben außerdem an, in den vergangenen zwölf Monaten ein Antidepressivum eingenommen zu haben.
Unter den 34,2 Millionen Krankenstandstagen, die in Österreich im Jahr 2006 verzeichnet wurden, waren 1,6 Millionen auf psychiatrische Erkrankungen zurückzuführen – das sind mehr, als durch die Krankheitsgruppe Grippe/Bronchitis verursacht werden. Die Zahl hat sich seit 1991 fast verdoppelt, obwohl die Krankenstände insgesamt um 15 Prozent zurückgegangen sind. Laut Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger wurden im Jahr 2004 in Österreich allein im niedergelassenen Bereich 3,8 Millionen Verordnungen für Antidepressiva ausgestellt, im Jahr 2006 waren es bereits 4,4 Millionen mit einem Gesamtausgabenrahmen von 81,3 Millionen Euro. Rechnet man die in Spitälern verabreichten und außerhalb des Kassensystems erworbenen Antidepressiva hinzu, kommt man auf geschätzte jährliche Ausgaben von rund 100 Millionen Euro.

Sensibilität. Ob der Anstieg auf ein stetiges Anwachsen der Krankheitsfälle oder eher auf eine erhöhte Sensibilität gegen­über psychischen Leiden zurückzuführen ist, dar­über gehen die Meinungen der Experten auseinander. Während manche Psychiater vermuten, dass heute mehr Patienten aus dem gesellschaftlichen Abseits geholt werden, glauben andere an einen realen Anstieg der Krankheitsfälle durch erhöhte Anforderungen in Arbeitswelt und Gesellschaft, durch Leistungsdruck und Stress. Auch scheint sich die traditionelle Vorstellung, psychische Erkrankungen hätten etwas mit „Irresein“ zu tun, allmählich zu wandeln. Die Bereitschaft, rechtzeitig einen Psychiater zu konsultieren, wächst. Zur Epidemiologie kommt ein zusehends besseres wissenschaftliches Verständnis jener Faktoren und Vorgänge im menschlichen Gehirn, die eine Depression auslösen können. Erst in der Vorwoche publizierte ein Forscherteam unter Federführung von Lukas Pezawas, der an der Wiener Medizinuniversität auch das klinische Neuroimaging-Labor leitet, im hochkarätigen Fachjournal „Molekular Psychiatry“ eine Arbeit, die einen genetischen Hintergrund der Depression beleuchtet. Die Forscher konnten zum ersten Mal den Einfluss zweier sich gegenseitig potenzierender Gene auf einen Hirnkreislauf zeigen, der die negativen Emotionen verarbeitet. Wer über bestimmte Genvarianten verfügt, muss zwar noch nicht zwangsläufig eine Depression entwickeln, hat aber „eine höhere Vulnerabilität“ (Pezawas) für äußere Faktoren, die dazu führen können.

Über Jahrzehnte hat die psychiatrische Wissenschaft zwischen einer „endogenen“ (von innen kommenden) und einer „exogenen“ (durch äußere Faktoren ausgelös­ten) Depression unterschieden. Der US-Schriftsteller Ernest Hemingway zum Beispiel galt als Opfer einer endogenen, familiär bedingten Depression. Er hatte seinen durch Selbstmord aus dem Leben geschiedenen Vater noch wenig charmant als „Memme“ bezeichnet, weil ein „richtiger Mann“ nicht Selbstmord begehe. Der Literatur-Nobelpreisträger, der seine lebenslangen Depressionen mit Alkohol zu vertreiben suchte, brachte sich 1961 durch einen Schuss aus einer Schrotflinte um. Auch seine Geschwister Ursula und Leices­ter begingen Selbstmord, wahrscheinlich auch seine Enkelin Margaux.

Akkumulation. Von dieser Differenzierung hat sich die Wissenschaft inzwischen verabschiedet. Pezawas Arbeit dokumentiert das Zusammenspiel von endogenen und exogenen Faktoren: Erst wenn sich die genetischen Risikofaktoren im Zusammenwirken mit schädlichen Umwelteinflüssen wie sexuellem Missbrauch, Partnerverlust oder Problemen im Beruf akkumulieren, kommt es in der Folge zum klinischen Bild der Depression. Was dabei im Gehirn im Einzelnen passiert, können die Wissenschafter durch immer bessere Methoden der Bildgebung aufklären. Das Gehirn bildet durch äußere Stimuli, wie etwa ständige geistige Beschäftigung, neue Nervenzellen und Nervenverbindungen, die in Summe die so genannte „Plastizität“ des Gehirns ausmachen.

Im Fall einer Depression kommt es zum Abbau der Plastizität und zu einem messbaren Schrumpfen bestimmter Hirn­areale, wie in Tierversuchen eindrucksvoll nachgewiesen wurde. Am Beispiel des Spitzhörnchens, eines besonders stress­empfindlichen Nagers, konnte mittels Spektroskopie gezeigt werden, dass unter erheblicher Stressbelastung die Plastizität des tierischen Gehirns – also die Neubildung von Neuronen und Nervenverbindungen – innerhalb von fünf Wochen um 33 Prozent abnimmt. „Das Gehirn verarmt“, erklärt Psychiater Erfurth. Zusätzlich lässt sich eine Depression auch anhand eines in den Nervenzellen gebildeten Stoffs mit der Bezeichnung N-Acetylaspartat nachweisen. Dieser Marker für die Funktionstüchtigkeit des Gehirns nimmt durch die Krankheit dramatisch ab. „Bekommen die Spitzhörnchen im Käfig ein Antidepressivum, dann passiert das nicht“, erklärt Erfurth. Der gleiche Effekt wurde vor einigen Jahren an der Universität Göttingen bei schwer chronisch depressiven Patienten gezeigt. „Der Marker normalisierte sich“, sagt Erfurth. „Und das sind objektiv messbare Dinge, die auf die Medikamentenwirkung zurückzuführen sind.“

Viele dieser neuen Erkenntnisse waren nicht bekannt, als die nun analysierten Studien im Zulassungsverfahren von Prozac & Co bei der US-Arzneimittelbehörde FDA eingereicht wurden. Auch die neuen Erkenntnisse über die Placebowirkung waren nicht bekannt. In einer im Fachblatt „Neuron“ publizierten Studie konnte beispielsweise gezeigt werden, wie das Gehirn durch ein Schmerzmittel konditioniert wird. Dann gaben die Wissenschafter ihren Probanden nur noch ein Placebo – und erzielten damit die gleiche Reaktion im Gehirn. „Placebo ist eine erlernte Kondition des Gehirns“, erklärt Psychiater Pezawas. Und auf dieser Basis funktioniere auch die Psychotherapie: „Wo es keine Placebowirkung gibt, greift in der Regel auch keine Psychotherapie.“ Ist Psychotherapie also de facto effizienter als Medikamente? Das eine sollte das andere nicht ausschließen. Der wissenschaftliche Konsens hat sich inzwischen auf eine Kombination von beiden als gängige Therapiemethode eingependelt. So einzigartig wie jeder Mensch ist auch seine Depression. „Eine Verallgemeinerung ist nur bei den Symptomen zulässig“, so der Wiener Psychiater Georg Schönbeck, „aber jeder Mensch hat seinen individuellen Weg in die Depression und auch wieder aus ihr heraus.“ Eine Gefahr sieht die Wiener Suchtspezialistin und Psychiaterin Gabriele Fischer in der inflationären Verschreibung von Antidepressiva: „Die sollten nicht wie Smarties ausgeteilt werden.“

Inzwischen sieht sich der Prozac-Hersteller Eli Lilly nicht nur mit Zweifeln an der Wirksamkeit seines Produkts, sondern mit noch gravierenderen Vorwürfen konfrontiert. In seinem soeben erschienenen Buch „Nebenwirkung Tod“ berichtet der ehemalige Eli-Lilly-Manager John Virapen von vertuschten Studien, die von deutlich erhöhten Selbstmordraten unter Prozac-Konsumenten berichten, vor allem bei Kindern und Jugendlichen.

Fahrlässig. Die Wiener Psychoana­lytikerin und Psychiaterin Elisabeth ­Brainin kritisiert im Zusammenhang mit der ­Verschreibung von Antidepressiva vor allem den Mangel an „Differen­zialdiagnosen“: „Man verschreibt diese Medikamente auch Menschen, die keine Depressionen haben.“ Bei Erwachsenen, deren Gehirnentwicklung abgeschlossen ist, „sind die Langzeitfolgen wahrscheinlich weniger gravierend“. Bei Kindern und Jugendlichen, die von praktischen Ärzten oftmals hohe Dosen von Anti­depressiva verschrieben bekommen, sei dies jedoch „fahrlässig“, sagt Brainin. „Denn im kindlichen Gehirn entwickeln sich noch neue Nervenverbindungen, ­deren Wachstum durch Antidepressiva gehemmt wird. Und neue Studien zeigen, dass Antidepressiva bei Jugendlichen zu einer erhöhten Suizid-Rate führen.“

Die Qualen einer jungen Frau, die in einem Spital über Wochen auf die Wirkung der eingenommenen Fluctine-Tabletten wartet und dabei so sehr „Vietnam in meinem Kopf habe, dass ich alles, nur nicht mehr leben will“, schildert die Musik­journalistin Elisabeth Wurtzel in ihrem 1994 erschienenen Bestseller „Prozac ­Nation – Young and Depressed in America“. Einen Selbstmordversuch überlebt sie; die Erkenntnis, dass „Glück für mich eine nicht zu gewinnende Schlacht ist“, bleibt. Und nirgends „ein Notausgang – ich nehme Pillen, und je länger ich sie nehme, des­to mehr werden sie täglich“.
Dass ein klinischer Fall wie Elisabeth Wurtzel ohne Antidepressiva heute aller Wahrscheinlichkeit nicht mehr am Leben wäre, steht fest. Die Torturen bis zu der oft erst nach Wochen eintretenden Wirkung kamen jedoch „einer inneren Hölle“ gleich. Das Fatale ist, dass die Wirkungsweise von Antidepressiva so individuell wie die Krankheit ist, die es zu bekämpfen gilt.

Das harsche Bashing von Freud und der Psychoanalyse in den sechziger und siebziger Jahren lässt sich mit der ersten Welle der Psychopharmaka erklären. Damals formierte sich eine medizinische Glaubensgemeinschaft, deren vorrangiges Ziel es war, das Sein des Menschen durch Medikamente erträglicher zu machen; es ging nicht mehr länger darum, den Menschen zu verändern. Die 68er-Bewegung, müde der Nabelschau des Unbewussten, stigmatisierte die Psychoanalyse zusätzlich als ultraorthodoxe Lehre, die von der Realität abgeschnitten agiere; die Feministinnen sahen in Freud, dem Theoretiker des Penisneids und der Unreife des klitoralen Orgasmus, eine massive Bedrohung ihrer sexuellen Befreiungstheorien. Mit dem neuen Common Sense in der Depressionsforschung schlossen sich
auch die Gräben, die der vorangegangene Glaubenskrieg Psychopharmaka versus Psychotherapie, im speziellen Fall Psychoanalyse, aufgerissen hatte. Inzwischen sind sich die Fachleute beider Lager einig, dass sich Antidepressiva und Psychotherapie in der Depressionsbehandlung nicht aus­schließen, sondern ergänzen sollen.

Dem geistigen Fundament der Psychoanalyse entsprangen seither weltweit 600 Therapiemethoden und 21 – in Österreich per Verband – anerkannte psychotherapeutische Richtungen, die in der Praxis bereits oft ineinander verschränkt werden. Freud selbst agierte in der Anwendung seiner Lehre oft weitaus unorthodoxer und flexibler als gemeinhin angenommen, wie Biografen berichten. Nur in der Kombination von Medikation und Psychotherapie ließe sich eine 80-prozentige Heilungschance beziehungsweise starke Linderung des depressiven Zustands erreichen, den Freud in seinem Aufsatz über die Melancholie mit „einem innerlichen Verbluten“ umschrieb. Psychiater, die ihren Patienten eine Packung Antidepressiva und die Worte „In vier Wochen sehen wir uns wieder“ mit auf den Weg geben, agieren im Bereich der Fahrlässigkeit. Die Wirkungsweise der Medikamente müsse jedoch „ständig überprüft werden“, so Andrew Solomon, Autor des zum Klassiker avancierten Depressions-Werks „Saturns Schatten“ und selbst Betroffener, zu profil. Sich ausschließlich auf die Chemie zu verlassen wäre gefährlich. Eine begleitende Psychotherapie ist für Solomon „die zwingende Voraussetzung, sich selbst kennen und in Folge krank machende Lebensmuster durchbrechen zu lernen“.

Die Schauspielerin Dolores Schmidinger hat mit 62 ein Leben mit jahrelangen Depressionen, Angstzuständen und Panik­attacken hinter sich gebracht. Heute schwört sie auf eine Medikamenten-Kombination aus Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und Trittico: „Ich war 20 Jahre tranquilizersüchtig, mit diesem Cocktail konnte ich davon weg“, erzählt Schmidinger. „Ohne Medikamente könnte ich nicht aus meinem schwarzen Loch kriechen. Sie lösen meine Ängste auf und ermöglichen mir überhaupt erst, mir selbst zu helfen. Ich habe aber auch eine jahrelange Verhaltenstherapie hinter mir; meine Spannungen löse ich heute durch autogenes Training. Ohne über sich selbst zu reflektieren, wird man seinen Krisen weiter hilflos ausgeliefert bleiben.“

Von Robert Buchacher, Angelika Hager und Sebastian Hofer