Von Bert Ehgartner
Ich komme gerade von einem alten Patienten, der nur noch 40 Kilo wiegt, erzählt Christian Euler, Gemeindearzt im burgenländischen Rust sowie Präsident des Österreichischen Hausärzteverbands. Er kann nicht gut schlucken, deshalb habe ich ihm ein flüssiges Antibiotikum verschrieben. Das sei im Grunde ein Vergehen, sagt Euler, weil ab einem Alter von 14 Jahren keine Antibiotikasäfte mehr erlaubt sind. Ich hätte also zurück in die Ordination müssen, dort die Anfrage an den Chefarzt richten oder eben das Pulver verschreiben, das zwar den Richtlinien entspricht, aber das der Patient nicht schlucken kann.
Es seien viele kleine Details, die einem den Beruf vermiesen, sagt Euler. Die Stimmung unter den Kollegen sei extrem schlecht. Bei einem Durchschnittsalter von 53 Jahren sehnen viele bereits die Pension herbei. Wir werden kleinweise zermürbt, sagt Euler. Und ich wundere mich nicht, dass von meinen sieben Kindern kein einziges den Wunsch hat, ebenfalls Allgemeinmediziner zu werden.
Die ersten zehn Jahre habe ich komplett ohne freien Tag durchgearbeitet, erzählt Günther Loewit, Gemeindearzt im niederösterreichischen Marchegg. Ich habe mir sogar ein 25 Meter langes Telefonkabel angeschafft, damit ich auch unter der Dusche erreichbar bin. Mittlerweile hat Loewit jemanden, der ihn regelmäßig in der Praxis vertritt. Es macht einfach keine Freude mehr, sagt er. Ich denke bei jedem Kontakt an den immer im Raum stehenden Richter und überlege, ob ich genug dokumentiert und genug aufgeklärt habe. Unter dem wachsenden Wust an Leitlinien gehe die ärztliche Heilkunst zusehends verloren.
Und im Vergleich zum Aufwand ist der wirtschaftliche Ertrag gering. Laut der im Vorjahr durchgeführten, bisher umfangreichsten Sozialerhebung über Studierende ist das Medizinstudium zeitlich derart aufwändig, dass es praktisch unmöglich ist, daneben zu arbeiten. Medizinstudenten kommen daher zum Großteil aus höheren sozialen Schichten, da sie die finanzielle Unterstützung der Eltern für das Studium benötigen, das durchschnittlich sieben bis acht Jahre dauert. Inklusive Turnus und der diversen Wartezeiten sind die meisten Ärzte Ende 30, wenn sie ihre erste eigene Praxis eröffnen. Ich weiß nicht, ob ich mir diesen Schritt überhaupt wirtschaftlich zugetraut hätte, wenn ich nicht die Ordination meines Vaters hätte übernehmen können, sagt Karl Tenora, Allgemeinmediziner aus Maria Anzbach im Wienerwald.
Insgesamt arbeiten in Österreich 16.097 niedergelassene Ärzte, etwa die Hälfte davon sind Allgemeinmediziner. Generell haben die Ärzte in einem ländlichen Umfeld etwas mehr Patienten als in den Städten. In Wien kommt eine Praxis im Schnitt auf etwa 800 Patienten pro Quartal. Die Fallpauschale beträgt hier inklusive Hausarztzuschlag 26,85 Euro pro Quartal. Dazu kommen noch Einzelleistungen, eine Spritze bringt beispielsweise 2,64 Euro, ein EKG 21,78 Euro und eine Blutabnahme 4,62 Euro. Wenn der Hausarzt zu einem Krankenbesuch ausfährt, erhält er 37 Euro. Das ist allerdings gedeckelt, sagt Euler. Dieses Honorar erhalte ich nur einmal pro Quartal in dieser Höhe. Wenn ich etwa zu einem Sterbenden öfter hinfahre, verschenke ich bereits die zweite Visite.
Nebenjobs. Im Schnitt rechnet ein Hausarzt pro Jahr knapp 4000 Fälle mit den Kassen ab. Die Bandbreite reicht von 3551 Fällen in Wien bis zu 4635 Fällen in Vorarlberg. Der durchschnittliche Umsatz einer Praxis beträgt demnach 175.631 Euro. Allgemeinmediziner erwirtschaften damit um 55.000 Euro weniger als Fachärzte. Davon müssen die Miete für die Praxis, das Gehalt der Sprechstundenhilfe, die Raten für die Geräte sowie die Steuern bezahlt werden. Ein Kassenarzt kommt auf einen Nettoverdienst zwischen 1900 und 2800 Euro, im Gegensatz zu einem Angestellten aber nur zwölfmal im Jahr. Viele kommen damit nicht aus und müssen Nebenjobs annehmen, etwa als Schul- oder Betriebsärzte.
Bei Wahlärzten ohne Kassenvertrag ist die Situation noch prekärer. Hier gleichen die Praxisräume häufig einem Drogeriemarkt, in dem alle möglichen Nahrungsergänzungsmittel feilgeboten werden, um über die Runden zu kommen. Am Anfang muss man sich in Schulden stürzen, um die Ausstattung zu finanzieren, und danach verdient man wenig, sagt die Grazerin Julia Baumgartner, die derzeit in der Steiermark Urlaubsvertretungen bei Praktikern macht und auf der Warteliste für einen Kassenvertrag steht. Von den Kollegen wird man bereits ganz eigenartig angesehen, wenn man heute noch sagt, man möchte Hausärztin werden.
Die Tristesse beginnt bereits bei der Ausbildung. Im Turnus ist man für die anderen Ärzte eine einzige Belastung, erinnert sich Günther Schwarz an seine Zeit als Spritzenschani, wie Turnusärzte genannt werden, zurück. Wenn sich ein Oberarzt einmal Zeit nimmt, dir etwas zu erklären, dann kommt er mit seinem eigenen Patientenprogramm nicht mehr durch. Als er vor vier Jahren seine eigene Praxis in Krumbach übernahm, sagt der 37-jährige Niederösterreicher, sei er ins kalte Wasser gesprungen. Eine wirkliche Ausbildung habe ich mir erst draußen in Eigenregie geholt.
Julia Baumgartner hat ähnliche Erfahrungen gemacht. Als Vorsitzende der Jungen Allgemeinmediziner Österreichs (JAMÖ) stellt sie eine Forderung an die Gesundheitspolitik, die für Außenstehende nahezu irrwitzig klingt: Wir verlangen endlich eine Ausbildung! Beim derzeitigen Zustand des Turnus könne man davon überhaupt nicht sprechen. Nach diesen drei Jahren ist man nicht in der Lage, selbstständig als Arzt zu arbeiten. Im Mai war Baumgartner Österreichs Vertreterin bei einem Treffen der Europäischen Jungärzte in der Türkei. Und ich muss sagen, man geniert sich. Es gibt kein anderes Land in Europa, wo man Hausarzt werden kann, ohne ein einziges Mal eine Praxis von innen gesehen zu haben.
Abwanderung. Immer mehr Medizinstudenten wechseln nach dem Abschluss ihres Studiums ins Ausland. Und viele davon kommen nicht zurück. Mit Anfang 2010 waren 1759 österreichische Ärzte in Deutschland tätig, 340 in der Schweiz und 285 in Großbritannien. Immer beliebter werden die Niederlande und die skandinavischen Länder. Auf Internet-Foren wie Turnusarzt.com schwärmen die Jungärzte von flachen Hierarchien, selbstverständlicher Ausbildung, normalen Arbeitszeiten und mindestens ebenso guter Bezahlung wie hierzulande. Als Arzt habe ich fast überall gute Chancen, beschreibt der Wiener Turnusarzt Frederik Radunsky die Einstellung seiner Generation. Ob ich in Österreich bleibe, ist derzeit sehr ungewiss. Immer öfter finden sich auch Informationsstände von Krankenhausträgern, etwa aus dem Osten Deutschlands, die offensiv an heimischen Universitäten um Abgänger werben.
Der Turnusalltag ist von Tätigkeiten geprägt, die für die spätere Praxis wenig oder gar keine Relevanz haben. Infusionen und Chemotherapien anhängen, Blut abnehmen, Überweisungen schreiben, den Papierkram bei einer Routineaufnahme erledigen. Ständig wird man weggeholt, weil irgendwo Routinekram zu erledigen ist, berichtet Radunsky. Wirklich lernen könnten Turnusärzte nur bei der Erstversorgung von Patienten in den Ambulanzen oder bei den Visiten am Krankenbett. Doch das muss man sich alles mühsam erkämpfen, sagt Radunsky.
Von ähnlichen Erfahrungen berichtet der Krumbacher Hausarzt Schwarz: Mir hat im Turnus ein Oberarzt gesagt, dass ich bei 200 Stunden Arbeitszeit pro Monat etwa zwei Stunden Ausbildung erwarten kann. Wenn mir das zu wenig Ausbildung sei, solle ich halt 400 Stunden arbeiten. Rabenschwarzer Zynismus wie dieser begleitet die Turnusärzte auf ihrer Tour quer durch die Abteilungen, die im Idealfall drei, mit den so genannten Stehzeiten beim Wechsel zwischen einzelnen Abteilungen aber zumeist vier Jahre dauert. Bei größeren Fächern wie der inneren Medizin bleiben die angehenden Allgemeinmediziner bis zu einem Jahr auf einer Abteilung. Bei kleineren Fächern wie Dermatologie oder Psychiatrie weigern sich die Oberärzte sogar häufig, sich für die zwei Monate, die Turnusärzte abdienen müssen, überhaupt deren Namen zu merken. Zumal sie ja auch für die Ausbildung keinen Cent extra bekommen. Zwar gäbe es auf dem Papier Oberärzte, die mit der Ausbildung offiziell beauftragt sind. Das Einzige, was sie dann machen, ist allerdings die Einteilung der Urlaube, sagt Schwarz.
Im Operationssaal werden Turnusärzte hingegen gern gesehen als menschliche Hakenhalter, die den Chirurgen Hautlappen oder Gewebeteile vom Operationsgebiet fernhalten, damit diese gute Sicht haben. Da steht man dann stundenlang manchmal nahe an der Ohnmacht und hält ein Bein oder einen Haken, erinnert sich Jungärztin Baumgartner: Dabei sieht man oft selbst nicht einmal zur Operationsstelle. Doch auch wenn man zusehen kann, wohin der Chirurg gerade schneidet und wie er die Blutgefäße abklemmt, hat das wenig Relevanz für den späteren Beruf. Ich war bei unzähligen Schilddrüsenoperationen dabei, sagt Schwarz. Als Hausarzt brauche ich jetzt allerdings die Akutversorgung bei Störungen der Schilddrüse und die Nachbetreuung wenn die Leute nach der Operation heimkommen.
Gemäß den Kriterien der Ausbildung ist jeder Facharzt, der den Turnus absolviert hat, gleichzeitig auch Allgemeinmediziner. Wenn ein Oberarzt der Anästhesie nach 15 Jahren vom Spital genug hat, kann er sich sofort in eine Landpraxis setzen, erklärt Hausärzte-Sprecher Euler. Klar ist es toll, wenn ich so jemandem in die Hände falle, wenn ich einen Unfall habe und zufällig intubiert werden muss. Doch von der Allgemeinmedizin hat er natürlich nach so langer Zeit keine Ahnung mehr. Dennoch ist niemand verpflichtet, sein Wissen nachzuweisen, im Gegensatz zu Ländern wie Belgien oder Holland, wo Hausärzte sich immer wieder akkreditieren müssen. Es wird höchste Zeit, dass wir die Allgemeinmedizin in den Rang eines eigenen Fachs erheben, sagt Euler. Denn derzeit sind wir das, was gar nichts wert ist der Rest.
Arzttypen. Wie Wert und Qualität eines Arztes tatsächlich bemessen werden kann, ist umstritten. Für Aufsehen sorgte die Aktion der größten deutschen Krankenkasse AOK, die seit Kurzem die Patienten aufruft, ihre Ärzte öffentlich zu bewerten. Welcher Arzt der richtige ist, wird damit aber auch nicht eindeutig zu beantworten sein. Verschiedene Patienten bevorzugen auch verschiedene Arzttypen. Manche wollen einen patriarchalischen Arzt, der einem die Entscheidungen abnimmt, andere wollen einen Hausarzt als Partner. Patientenvertreter empfehlen den Blick auf weitere Kriterien: Klärt der Arzt gut auf? Wie lange dauert es, einen Termin zu bekommen? Macht der Arzt Hausbesuche? Gibt er für den Notfall seine persönliche Handynummer bekannt? Weitere Aufschlüsse etwa über Zusatzqualifikationen oder regelmäßige Fortbildung finden sich oft als Aushang in den Ordinationsräumlichkeiten. Eine objektive Bewertung ist jedenfalls schwierig. In jedem Fall gilt: Wer heilt, hat Recht, und gut ist, wer heilt.
Glaubt man den offiziellen Verlautbarungen der österreichischen Gesundheitspolitik, so stehen die Allgemeinmediziner jedenfalls im Zentrum einer Medizin der Zukunft. Im Regierungsprogramm ist das so genannte Hausarztmodell sogar dezidiert festgeschrieben. Aber was darunter genau zu verstehen ist, bleibt offen. Während die einen den Hausarzt als Lotsen sehen, der seine Patienten durch die verschiedenen Stationen des Systems begleitet, wünschen sich die anderen den Hausarzt nach britischem Vorbild als Gatekeeper, der die Behandlungswege festlegt und dem System damit sparen hilft. Wissenschaftsministerin Beatrix Karl hat mit der Forderung nach Abschaffung des derzeitigen Turnus die Debatte eröffnet.
Im ganzen Land sollen Lehrpraxen geschaffen werden, heißt es. Gesundheitsminister Alois Stöger will angehende Hausärzte nach einer fünf Jahre dauernden spezifischen Ausbildung sogar mit einer Anerkennung als Fachärzte aufwerten. Damit würden wir dann endlich mit Albanien gleichziehen, ätzt Peter Niedermoser, Vorsitzender der Ausbildungskommission der Österreichischen Ärztekammer. Es gibt ja kaum noch ein Land in Europa, das in der Ausbildung der Allgemeinmediziner derart hintennach ist wie wir.
Vertrauensarzt. Wie lange schon versäumt wurde, die Weichen zu stellen, zeigt die Grundidee, auf der ein Hausarzt-basiertes Versorgungskonzept beruht. Diese wurde nämlich bereits 1978 als Deklaration von Alma Ata von allen Mitgliedsstaaten der Weltgesundheitsorganisation WHO (also auch Österreich) beschlossen und entwickelte sich unter dem Fachbegriff Primary Health Care (PHC) als weltweit anerkanntes Modell für ein sinnvolles, an den Bedürfnissen der Bevölkerung orientiertes und leistbares Gesundheitssystem. In einigen Ländern ist die Umsetzung besser, in anderen schlechter gelungen. Aber nirgendwo wird ernsthaft der Grundkonsens infrage gestellt. An oberster Stelle steht dabei eine möglichst dezentrale und wohnortnahe Versorgung. Dabei wurde nicht an eine wohnortnahe Nierentransplantation gedacht, sagt der Wiener Arzt und Medizinökonom Ernest Pichlbauer, sondern an dezentrale Organisationsformen von der Prävention, der Rehabilitation, der Pflege bis zur ärztlichen Behandlung.
Getragen wird das System von allen Gesundheitsberufen, die wohnortnah aktiv werden können. Dazu gehören neben den Hausärzten auch Hebammen, Krankenpfleger, Therapeuten und Sozialarbeiter, die sich untereinander koordinieren und zusammenarbeiten.
Dionne S. Kringos vom Niederländischen Institut für Gesundheitsforschung NIVEL hat im März noch einmal alle einschlägigen Studien gesichtet und eine Kernbotschaft destilliert, die ebenso simpel wie eindeutig ist: Als wichtigste Aufgabe eines guten Gesundheitssystems identifizierten die Wissenschafter Kontinuität. Im Zentrum steht demnach ein Vertrauensarzt, der seine Patienten seit mindestens zwei Jahren kennt. Dadurch werden die Patienten seltener unnötig ins Krankenhaus eingewiesen, die Zahl der Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen geht zurück, die Kooperationsbereitschaft der Patienten erhöht sich. Dies wiederum wirke sich ebenso günstig auf bestehende chronische Krankheiten aus wie auch auf die Bereitschaft zu sinnvollen Änderungen im Lebensstil. Und als Tüpfchen auf dem i, so die Autoren, sei ein solches System auch noch deutlich billiger als eines, das die Versorgung über Fachärzte und die Ambulanzen der Krankenhäuser in den Vordergrund stellt.
Österreich ist vergleichsweise extrem spitalsorientiert. Bei den Akutbetten pro Bevölkerung sind wir Weltspitze, sagt Pichlbauer. Und auch bei der Frequentierung der Ambulanzen liegen wir ganz weit vorn. Mit zuletzt rund 32 stationären Aufnahmen pro 100 Einwohnern liegen wir in der EU unangefochten an erster Stelle, gefolgt von Deutschland, das bei vergleichsweise bescheidenen 21 Spitalseinweisungen hält. Der EU-Schnitt liegt bei 18 stationären Aufnahmen.
In Ländern wie Großbritannien oder der Schweiz wird hingegen längst der Großteil der Behandlungen vom Hausarzt übernommen, verbunden mit einer für hiesige Verhältnisse vollständig ungewohnten Transparenz. Britische Ärzte erhalten ein Viertel ihres Lohns abhängig von der Qualität ihrer Leistung. Da gibt es Bonuszahlungen, wenn Herzpatienten ihren Blutdruck reduzieren oder Diabetiker über Lebensstilprogramme ihr Gewicht in den Griff bekommen. Bei Fehlern, etwa in der Dokumentation einer depressiven Episode, drohen hingegen gnadenlos Abzüge, weil ohne diese Aufzeichnungen auch ein Behandlungsfortschritt nicht überprüfbar ist.
Sprechende Medizin. Ein interessanter Aspekt ist die Erkenntnis, dass der ideale Hausarzt in diesem System weiblich ist. Ärztinnen sprechen länger mit ihren Patienten und verschreiben weniger. "Einzelleistungshonorare, wie sie in Österreich gelten, sind deshalb ein schlimmes Gift für ein gutes Gesundheitssystem, erklärt Pichlbauer. Ein Hausarzt sollte über existenzsichernde Pauschalen finanziert werden, die sich sowohl an der Qualität wie an Leistung orientieren. Angestellt sollten die Ärzte laut der Studie besser nicht sein, weil sie dann schlechtere Arbeit leisten.
Sehr restriktiv ist auch die bisherige Regelung, welche Geschäftsform eine ärztliche Praxis haben darf. So dürfen etwa Kassenverträge nicht geteilt werden, ein Arzt darf einen anderen generell nicht anstellen. Das ist in der Praxis extrem hinderlich, sagt Julia Baumgartner, die auf ihren angestrebten Kassenvertrag in Graz und Umgebung wahrscheinlich noch sieben Jahre warten muss. In der Zwischenzeit macht sie Urlaubs- und Krankheitsvertretungen in der ganzen Steiermark. Ideal wäre es, wenn ich beispielsweise in die Praxis eines älteren Kollegen einsteigen könnte, der sein Pensum reduzieren möchte.
Ob die vom Nationalrat vergangene Woche diskutierte Erleichterung der Gründung ärztlicher Gruppenpraxen in dieser Hinsicht eine Verbesserung bringt, wird sich erst im Lauf der kommenden Jahre zeigen. Die Zusammenarbeit verschiedener Ärzte würde aber zumindest den Wissensaustausch fördern in einer Branche, die traditionell von Einzelkämpfertum geprägt ist. Derzeit nimmt ja ein Arzt, der in Pension geht und seine Ordination zusperrt, sein ganzes Wissen mit, klagt der Grazer Hausarzt Michael Wendler. In Gruppenpraxen sei es jedoch üblich, dass man sich einmal pro Woche zu einem Literaturzirkel mit gemeinsamen Fallbesprechungen trifft und auch von den Spezialisierungen und dem Erfahrungsstand der Kollegen neue Erkenntnisse für die eigene Praxis mitnehmen kann.
Derzeit schaffen viele Kollegen aber gerade mit Müh und Not den Alltagsbetrieb, schleppen sich alle heiligen Zeiten mal in eine Fortbildung und werden zwischenzeitlich auch noch von den Pharmareferenten gehirngewaschen, sagt Wendler. Solange wir Einzelkämpfer bleiben, sieht es mit dem Wissenstransfer ganz mager aus.
Auch beim angestrebten Aufbau von Lehrpraxen im Land zeigt die Kurve nach unten. Schuld daran ist ein Missgeschick der Ärztekammern, die mit Jahresbeginn stolz einen neuen Tarifvertrag für Turnusärzte präsentierten, der den Jungärzten je nach Ausbildungsjahr in den Lehrpraxen ein Gehalt zwischen 1300 und 2600 Euro pro Monat garantiert. Das Problem dabei: Bund und Länder putzten sich mit Hinweis auf die Finanzkrise bei der Finanzierung ab. Übrig blieben jene wenigen Allgemeinmediziner, die wie Wendler die aufwändige Ausbildung von Jungärzten in ihren Praxen ermöglichen. Für die Leistung, die wir erbringen, sollen wir nun den Jungärzten auch noch Spitalsgehälter bezahlen, schimpft Wendler und prophezeit, dass bis zum Ende des Sommers die Zahl der besetzten Lehrpraxen in ganz Österreich gegen null gehen werde.