Todesfalle Krankenhäuser: Was Patienten in manchen österreichischen Spitälern erwartet

Wer in ein Spital am Land eingeliefert wird, muss mit dem Schlimmsten rechnen. Ein neues Buch warnt vor ungeübten, übermüdeten und depressiven Ärzten in Österreich.

Von Robert Buchacher

Gegen drei Uhr früh lief alles schief, was nur schieflaufen konnte. Die 26-jährige Esther Mayer aus Bruck an der Leitha krümmte sich vor Schmerzen und glaubte zu ersticken. Vier Tage zuvor war der stark übergewichtigen Frau im Krankenhaus Klosterneuburg ein Magenband eingesetzt worden, um ihre Heißhungerattacken zu dämpfen und ihre Fettsucht in den Griff zu kriegen. Aber anstatt die Patientin wieder nach Klosterneuburg zu bringen, lieferte die Rettung sie im nächstgelegenen Krankenhaus Hainburg ab. Dort entschlossen sich übermüdete Ärzte zur Notoperation, fanden aber die naheliegende Ursache – durch das Magenband hervorgerufene Einrisse in der Speiseröhre – nicht, obwohl sich bereits Mageninhalt in die Bauchhöhle ergossen hatte. Stattdessen operierten sie die Patientin am Darm. Selbst als die Mediziner mit ihrem Latein endgültig am Ende waren, glaubten sie noch immer, die Situation beherrschen zu können. Erst am Nachmittag ließen sie die Patientin in die Wiener Rudolfstiftung überstellen. Aber die dort vorgenommene Nachoperation samt Schließung der Einrisse kam zu spät. Mayer starb (siehe Kasten unten).

Der Fall ist einer aus einer ganzen Serie von spektakulären Krankenhaus-Pannen, die der Wiener Medizinjournalist Kurt Langbein in seinem am Montag dieser Woche erscheinenden Buch „Verschlusssache Medizin“ schildert. Langbein stützt sich dabei unter anderem auf eine Untersuchung, wie es sie in dieser Form in Österreich noch nie gegeben hat: Der pensionierte Tullner Chirurgie-Primar und ehemalige Präsident des Berufsverbandes österreichischer Chirurgen, Franz Stöger, analysierte als Konsulent des mittlerweile in die Spitalsholding eingegliederten Niederösterrei­chischen Gesundheits- und Sozialfonds ­(NÖGUS) weit über 500 Krankengeschichten aus dem Jahr 2005, welche die chirurgischen Abteilungen der niederösterreichischen Landeskrankenanstalten samt Abrechnung der medizinischen Einzelleistungspunkte (MEL) in die Landeshauptstadt geschickt hatten.

Ergebnis: In etlichen der insgesamt 27 niederösterreichischen Landesspitäler registrierte Stöger bei diversen chirurgischen Eingriffen teils auffallend hohe Komplikations- und Sterberaten. Bei Gallenblasenentfernungen durch seine ehemaligen Tullner Mitarbeiter fand er außerdem auffallend viele postoperative Aufenthalte in der Intensivstation: „7x wegen tlw. massiver chirurgischer Komplikationen (u. a. einmal wegen Abszess mit Bauchfellentzündung; 1x neuerliche Operation wegen Nachblutung; 1x wegen intraoperativer Gefäßverletzung mit Hubschraubertransport ins Kaiser Franz Josef Spital; 1x wegen Hauptgallengangsverletzung mit neuerlicher Rekonstruktionsoperation)“, heißt es in dem Bericht.

Zusatzeingriffe. In etlichen Spitälern stießen die Prüfer außerdem auf das Phänomen, dass Patienten auch ohne ersichtlichen medizinischen Grund auffallend häufig postoperativ in die Intensivstation verlegt wurden – offenbar um die Anzahl der MEL-Punkte zu mehren und dem Krankenhaus höhere Einnahmen zu verschaffen. Im Bundesschnitt liegen rund sechs Prozent der Patienten nach einer Schilddrüsenoperation in der Intensivstation, in Niederösterreich sind es mit 17 Prozent dreimal so viele. Im Krankenhaus Hollabrunn lagen von vier im Jahr 2005 an der Schilddrüse operierten Patienten drei auf der Intensivstation, im Krankenhaus Scheibbs waren es 31 von 33, „hier handelt es sich entweder um eine Punkte­optimierung oder um ein postoperatives Überwachungsproblem“, so der Report.

Über das Krankenhaus Neunkirchen erstellten die Prüfer einen eigenen Bericht, in dem es unter Punkt 3 heißt: „unethische Punktevermehrung durch Zusatzeingriffe“. In zumindest elf Fällen, so die Mediziner, hätten ihre Neunkirchner Kollegen ohne Einwilligung der Betroffenen an Schwerkranken zusätzlich zur eigentlich geplanten Operation noch Blinddarm oder Gallenblase entfernt, offenbar um MEL-Punkte zu sammeln. Bei zwei der Patienten traten Komplikationen auf, die einen neuerlichen Eingriff nötig machten, bei weiteren zwei notierte Stöger: „verstorben“. Der Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer, der als Ex-NÖGUS-Mitarbeiter über Insiderkenntnisse verfügt, ist überzeugt, dass viele der kleinen Krankenhäuser „jeden Tag unterschwellig um ihre Existenz fürchten“ und dass Leistungen erbracht werden, die nicht nötig wären. „Wir haben eine extrem hohe Quote an Blinddarmentfernungen, es gibt Regionen, die sind gebärmutterfrei, es gibt viel zu viele Mandeloperationen, und das nur, um möglichst jede Versorgungseinrichtung zu rechtfertigen.“

Kein Wunder, wenn der de facto auch für das Gesundheitswesen zuständige Finanz- und Wohnbaulandesrat Wolfgang Sobotka (er ist seit 26. Februar Landeshauptmannstellvertreter) kein gesteigertes Interesse daran haben konnte, dass der Bericht in die Öffentlichkeit gelangte. Immer wieder hatte der Landesrat betont, dass Niederösterreich „über eines der besten und modernsten Gesundheitssysteme Europas“ verfüge: „Bei uns steht die rasche und optimale Versorgung von Kranken, Unfallopfern sowie Notfallpatientinnen und Notfallpatienten an erster Stelle.“ Der Stöger-Bericht passte nun ganz und gar nicht in dieses Bild. Gleich mehrmals verschwand der Punkt „Qualitätsbericht Chirurgie“ von der Tagesordnung des „Ständigen Ausschusses“, die Unterlagen blieben in der NÖGUS-Geschäftsführung und im Büro des Landesrats unter Verschluss, was Langbein zur Titelgebung seines Buchs veranlasste.

Die Mitglieder des Ständigen Ausschusses erfuhren also nichts von den teils erschreckenden Ergebnissen des Stöger-Berichts, was Stöger selbst wiederum nicht wusste. Der medizinische Geschäftsführer der niederösterreichischen Spitalsholding, Robert Griessner, war damals als Chef des NÖGUS für die Tagesordnung der Sitzungen des Ständigen Ausschusses zuständig. „Es war geplant, den Qualitätsbericht vorzulegen“, räumte Griessner erst kürzlich ein. Warum der Tagesordnungspunkt dann von der Bildfläche verschwand, wollte Langbein wissen. „Dann war der Wunsch, dass wir die Stellungnahmen der Häuser abwarten wollen, wir haben dann abgewartet, wie die Gespräche mit den Abteilungen laufen“, so Griessner. Die Ergebnisse seien dann „in den Masterplan der Holding eingearbeitet“ worden.

Stöger wertet das als großen Erfolg. Seit 15 Jahren kämpft der Chirurg für Qualitätssicherung im Spital und hat dabei manchen Rückschlag einstecken müssen. „Aber ich lass mich nicht so rasch entmutigen“, sagt Stöger. Gegenüber profil will er seinen Bericht nicht als Basis für politische Maßnahmen sehen: „Wenn ich im Jahr einen Mann operiere und der stirbt, habe ich eine Todesrate von 100 Prozent. Überlebt er, dann sind es null Prozent. Wir haben nur ein Jahr flächendeckend ausgewertet, derart geringe Fallzahlen kann man nicht heranziehen für Qualitätssicherung“, sagt der Chirurg.

Risken für Patienten. Und doch habe die schmerzliche Analyse „schon Früchte getragen“, so Stöger. „Wir sind in Niederösterreich dabei, Leistungen zu bündeln. Wir machen zum Beispiel in gewissen Häusern keine Brust- und keine tiefen Mastdarmoperationen mehr. Das ist jetzt durch den Bericht in Bewegung gekommen.“ So könnte sich Stögers Arbeit als Pioniertat erweisen, denn Qualitätssicherung im Gesundheitswesen steckt in Österreich noch vielfach in den Kinderschuhen.

So führen etwa die bei Spitalsärzten üblichen Wochenarbeitszeiten von bis zu 72 und mehr Stunden zu erheblichen Gesundheitsbelastungen – und zu deutlich erhöhten Risken für die Patienten. Kurt Adamer, Oberarzt an der chirurgischen Abteilung des Landeskrankenhauses Steyr, hat sich intensiv mit der Arbeitsrealität von Spitalsärzten befasst. Er berichtet von Ärzten, die im Dienst Herzinfarkte erlitten oder Schlaganfälle am Operationstisch; von Abteilungen, wo so gut wie alle Nachtdienst verrichtenden Fachärzte im Alter zwischen 40 und 50 Jahren von ihren Ehefrauen und Müttern ihrer Kinder getrennt waren; von Fachärzten der Altersgruppe 50 bis 60 Jahre, die selbst chronisch krank waren, mit Bluthochdruck, Wirbelsäulenleiden, Schlafstörungen und Migräne; selbstverständlich seien Suchtkrankheiten (Nikotin, Alkohol, Medikamente) und Depressionen innerhalb der Ärzteschaft besondere Tabus.

Adamer befasste sich mit den riskanten Folgen der Überbelastung und nahm als Messlatte eine Zahl, die international als recht zuverlässiger Indikator für Behandlungsrisken gilt: die Häufigkeit, mit der Patienten während ein und desselben Aufenthalts im Spital erneut operiert werden mussten, obwohl dies nicht geplant war, „wobei die Zweitoperation in direktem Zusammenhang mit der Voroperation stehen muss“. Typische Beispiele für solche Komplikationen sind laut Adamer Nachblutungen, Infektionen, aufgeplatzte Operationsnähte oder postoperative Darmverschlüsse.

Der Mediziner verglich die Häufigkeit solcher Nachoperationen mit der Arbeitszeit, welche die Chirurgen hinter sich hatten. Die Ergebnisse sind mehr als deutlich: Während der ersten 13 Arbeitsstunden war in 2,5 Prozent der Fälle eine Nachoperation aufgrund von Komplikationen erforderlich – das entspricht etwa den international beobachteten Häufigkeiten solcher Ereignisse. Nach einer Arbeitszeit zwischen 13 und 24 Stunden stieg der Anteil der ungeplanten Zweitoperationen auf 3,6 Prozent.

100 Wochenstunden. Im Landeskrankenhaus Steyr wurden laut Adamer 10,7 Prozent aller chirurgischen Eingriffe von Ärzten durchgeführt, die schon länger als 24 Stunden im Dienst waren. Dabei traten in 4,8 Prozent der Fälle schwerwiegende Komplikationen auf, die zu einer neuerlichen Operation zwangen, also nahezu doppelt so oft wie während einer Normalarbeitszeit.

Wie sich übliche Dienstzeiten auf die Konzentration und das Reaktionsvermögen von Ärzten auswirkt, hatte eine australische Forschergruppe bereits im Jahr 1997 untersucht. Die Mediziner ließen eine Gruppe von Versuchspersonen die unter Ärzten noch immer übliche Dienstzeit von acht Uhr morgens bis zwölf Uhr mittags des Folgetags absolvieren. Während dieser Zeit legten sie den Probanden immer wieder Testaufgaben zur Lösung vor, bei denen es auf Reaktionsgeschwindigkeit und motorische Genauigkeit ankam. Einer zweiten Gruppe von Versuchspersonen gaben sie Alkohol zu trinken, sodass der Alkoholspiegel in ihrem Blut schrittweise um jeweils 0,1 Promille stieg. Bereits nach 17 Stunden erzwungener Schlaflosigkeit machte die „Nachtdienstgruppe“ so viele Fehler wie die Alkoholgruppe mit einem Blutalkoholspiegel von 0,5 Promille.

„Wer diesen Alkoholspiegel im Blut hat und Auto fährt, verliert wegen Gefährdung der Gesundheit seiner Mitbürger den Führerschein“, schreibt Langbein. „Ärzte im Nachtdienst, die davor bereits Tagdienst hatten, sind schon um drei Uhr früh im gleichen Zustand. Das ist überall üblich und wird nicht hinterfragt – kein lauter Aufschrei der Ärztekammer, keiner der Gewerkschaft, ja nicht einmal der Patientenanwaltschaft.“ Doch der ärztliche Dienst ist um drei Uhr früh keineswegs zu Ende. In der Praxis bleiben Spitalsärzte häufig noch am Vormittag weiter im Dienst. Schon nach einem 24-Stunden-Job maßen die australischen Forscher Fehlleistungen, die einem ganzen Promille Alkohol im Blut gleichkamen. „In diesem Zustand wurden etwa im Krankenhaus Steyr mehr als zehn Prozent der Operationen durchgeführt“, schreibt Langbein.

Aber es kommt noch dicker: In einer im Vorjahr in Niederösterreich durchgeführten anonymen Umfrage gaben 63 Prozent der Spitalsärzte an, in letzter Zeit mehr als 72 Stunden pro Woche gearbeitet zu haben, bei acht Prozent der Befragten betrug die Wochenarbeitszeit sogar bis zu 100 Stunden. Der Kurienobmann der angestellten Ärzte in Niederösterreich, Ronald Gallob, fand die Ergebnisse der Befragung „erstaunlich“. Aber sie spiegeln eine Realität, die offenbar in vielen österreichischen Spitälern gang und gäbe ist, wie auch einschlägige Be­richte auf der Internetseite „turnusarzt.com“ belegen.

Legt man die vom Chirurgen Adamer erhobenen Werte auf ganz Österreich um, dann werden jedes Jahr rund 3500 Patienten nur deshalb wegen schwerer Komplikationen erneut operiert, „weil die Ärzte wegen überlanger Arbeitszeiten wie Betrunkene reagieren“, rechnet Langbein vor. „Das wissen die verantwortlichen Gesundheitpolitiker genauso wie die Spitalsmanager. Das wissen die Chefärzte ebenso wie die Spitzen von Ärztekammer und Krankenkassen. Und alle schweigen.“

Die Spitalsmanager schweigen , weil sie Mehrkosten durch zusätzliche Ärzte fürchten, die man sich freilich sparen würde, wenn sich das Krankenhaus auf jene Behandlungen konzentrierte, die nur im Spital durchgeführt werden können. Und die Ärztevertreter schweigen, weil Dienste von 24 bis 48 Stunden in einem Stück entsprechend viele freie Tage möglich machen, „an denen ihre Klientel lukrativen Nebenverdiensten nachgeht“, schreibt Langbein. „Mit dieser Politik vertreten die Ärztekammern ausschließlich die Interessen der schmalen, aber einflussreichen Schicht der Pfründe-Mediziner auf Kosten der Mehrheit der Spitalsärzte und auf Kosten der Patientensicherheit.“

Burn-out. Geschwiegen wird aber noch über andere Bereiche der Spitalsrealität: Resignation, Mobbing, Burn-out. Eine besonders exponierte Gruppe scheinen Anästhesisten zu sein, wie eine Studie des Innsbrucker Psychiaters Johannes Kinzl nahelegt: Von den 89 Anästhesisten, die per Fragebogen über das Vorliegen psychosomatischer Störungen und über mögliche Burn-out-Symptome befragt wurden, zeigte ein Viertel hohe Werte bei „emotionaler Erschöpfung“ und „Depersonalisierung“, ein typisches Burn-out-Symptom, das sich in zumeist zynischer innerer Distanzierung von Kollegen, Patienten und Arbeitsaufgaben äußert. Als Kinzl seine Ergebnisse bei einem Kongress vor ­Intensivmedizinern präsentierte, war keiner der mehr als hundert Teilnehmer bereit, ­darüber zu sprechen.

Ein weiteres Tabu sind die häufig unterschätzten Neben- und Wechselwirkungen von Mehrfachmedikationen. Erika G., eine 85-jährige rüstige und selbstbewusste Dame aus Salzburg, brach eines Tages an der Bushaltestelle bewusstlos zusammen. Der Hubschrauber brachte sie ins Spital. Die Ärzte tippten zuerst auf einen epileptischen Anfall, „doch dann stellte sich heraus, dass die Blutsalze entgleist waren, dass sich die Nierenfunktion deutlich verschlechtert hatte“, berichtet Jochen Schuler, Internist und Notfallmediziner am Salzburger Landeskrankenhaus. Ursache: eine Überdosis an entwässernden Arzneimitteln, die ihr die Ärzte gleich doppelt verschrieben hatten.

„Leider kein Einzelfall“ , sagt Schuler. Der engagierte Mediziner hatte zusammen mit seinem Team 550 Krankengeschichten analysiert und untersucht, welche Medikamente betagte, über 75 Jahre alte Patienten, die in der internen Abteilung der Salzburger Klinik landen, so schlucken. Ergebnis: Zehn Prozent der Neuaufnahmen waren auf Symptome zurückzuführen, die durch falsch verordnete oder falsch dosierte Arzneien verursacht wurden, bei weiteren zehn Prozent konstatierten die Ärzte zusätzlich schwere Nebenwirkungen. Bei 36 Prozent der Patienten wurden „verzichtbare Medikamente“ gefunden, bei 30 Prozent inadäquate Arzneien, bei acht Prozent Doppelverordnungen, bei 23 Prozent Fehldosierungen und bei satten 66 Prozent Medikamenteninteraktionen.

Dieses Ergebnis ist umso bedeutsamer, als 30 Prozent aller Spitalsbehandlungen an Patienten der Altersgruppe über 70 Jahre vorgenommen werden – das entspricht 750.000 Behandlungen im Jahr. Gemäß den Salzburger Studienergebnissen bedeutet das, dass jedes Jahr rund 150.000 Patienten nur deshalb im Spital behandelt werden müssen, weil Ärzte ihnen Arzneicocktails verordneten, die schwer wiegende Neben- und Wechselwirkungen verursachen.

2500 Tote. Fehlerhafte Arzneiverordnungen passieren aber keineswegs nur im niedergelassenen Bereich, sondern genauso im Spital. Internationale Studien schätzen, dass bei etwa fünf Prozent der Spitalspatienten – unabhängig vom Alter – Verordnungsfehler zu zusätzlichen Gesundheitsproblemen führen. Umgelegt auf Österreich, wären das jährlich weitere 125.000 Patienten, die aufgrund der Behandlung noch zusätzliche Gesundheitsprobleme erleiden. Und 2500 Patienten sterben in Österreich jährlich aufgrund von Fehlern im Spital.

Langbein malt sich aus, wie die Öffentlichkeit reagieren würde, wenn derartige Pannen mit oft schweren gesundheitlichen bis tödlichen Folgen in anderen Lebensbereichen passierten. Wenn etwa zigtausend Kinder schwer erkranken, weil die Lebensmittel in Schulbuffets vergiftet sind oder wenn abertausende Menschen aufgrund eines vom Hersteller übersehenen Bremsdefekts bei Autounfällen verletzt oder getötet werden. „Die Buffets wären bald geschlossen, der Hersteller der Lebensmittel geächtet, der Automobilkonzern müsste eine Rückrufaktion starten und hätte wohl deutlich größere Absatzprobleme als die Konkurrenz“, so Langbein. Doch die Studie von Jochen Schuler und seinem Team regte niemanden wirklich auf. Erst auf Nachfrage sagen viele Mediziner, ja, das sei schon ein Problem, man müsse eben die Fortbildung verbessern – aber zu einer Initiative reicht es dann meist nicht. Dabei läge es vor allem an den Medizinern, selber Maßnahmen zur Beseitigung dieser Misere zu starten.

Langbein will durchaus anerkennen, dass es in Österreichs Spitälern viele engagierte, hochkompetente Ärzte gibt, die fachkundige und segensreiche Arbeit leisten. Aber man dürfe die zahlreichen Schwachstellen und Problemzonen im System nicht übersehen, müsse sie öffentlich diskutieren, um endlich auch in Österreich Maßnahmen zur Steigerung der Qualität zu ergreifen – im Dienste der Patientensicherheit und zur Verbesserung des Gesundheitssystems.