Vogler zufolge habe sich rund um das Jahr 2010 in Europa abgezeichnet, dass sich hohe Arzneimittelkosten zu einer Herausforderung entwickeln werden. Ein Lösungsansatz: Pharmaunternehmen bieten Rabatte an. Durch die Geheimhaltung der echten Preise könne dann weiterhin der höhere Listenpreis nach außen kommuniziert werden, was im Sinne der Unternehmen sein dürfte, fasst Vogler zusammen. Die Expertin ortet mit Blick auf die Vertraulichkeit jedoch noch einen zweiten Vorteil für die Medikamentenhersteller: Hier werde „Informationsasymmetrie“ geschaffen. Und diese schwäche natürlich die Verhandlungsmacht der Einkäufer.
„Ein Gefühl der Ohnmacht“
Warum haben sich viele Staaten auf ein System eingelassen, das letztlich ihre Verhandlungsposition untergräbt? Einzelne Länder haben vor etwa eineinhalb Jahrzehnten mit derartigen Rabattvereinbarungen („Managed Entry Agreements“) begonnen, erklärt Vogler. Im Fokus sei dabei weniger die Geheimhaltung gestanden als die Suche nach leistbaren Preisen und vereinzelt auch leistungsabhängige Bezahlung. Dabei wird der Preis an das Erreichen bestimmter Ziele gekoppelt. Mit der Zeit sei man sich jedoch bewusst geworden, dass dieses System von Rabatten im Gegenzug für Geheimhaltung auch Nachteile habe. Die Reißleine wurde trotzdem nicht gezogen.
„Ich glaube, es liegt daran, dass Staaten wenig Alternativen dazu gesehen haben“, meint Vogler. Gerade bei kleineren Ländern habe sich mitunter ein Gefühl der Ohnmacht eingestellt. Und größere Staaten, die eigentlich ein entsprechendes Gegengewicht bilden könnten, agieren in Bezug auf Arzneimittel nicht nur mit Blick auf das Gesundheitswesen, sondern haben auch industriepolitische Interessen im Auge. „Viele Staaten sind unglücklich mit der Geheimhaltung, haben aber noch keine andere Lösung gefunden“, konstatiert die Expertin.
Schlechtere Position für öffentliche Hand
Die Folgen dieser Entwicklung: Die Steuerzahler wissen gar nicht, wie viel Geld für derartige Arzneimittel ausgegeben wird, erklärt Vogler. Und die öffentliche Hand habe eine schlechtere Position: Die Herstellerfirma kenne Preise aus anderen Ländern, erläutert die Ökonomin, die Einkäufer kennen diese nicht. „Das schwächt die Verhandlungsmacht. Man tappt im Dunklen. Man tut sich einfach schwer, einzuschätzen, ob man gut verhandelt oder nicht.“ Viele im Spitalsbereich glauben zwar heutzutage den „Mythos“, man bekomme vom Hersteller „den besten Deal“, nicht mehr, sagt Vogler. Einige aber immer noch. Das zeige eine kürzlich veröffentlichte ausländische Studie, in der sich manch Spitalseinkäufer überschätzt und – fälschlicherweise – gedacht habe, er habe beim Preis besser abgeschnitten als andere.
„Ich bin sehr für Preistransparenz“, betont die Expertin. „Natürlich wäre es schön, wenn es die Geheimhaltung nicht gäbe und wir die Echtpreise kennen würden.“ Das gelte auch mit Blick auf die Gesamtplanung des Gesundheitssystems: „Wenn sich Einkäufer mit der Informationsasymmetrie schwertun, tun sich Entscheidungsträger sicher auch schwer, gut zu planen, wenn ihnen grundlegende Daten fehlen“, fasst die Ökonomin zusammen.
Hohe Preise im Spitalsbereich
Österreich habe bei Medikamenten im Spitalsbereich hohe Preise, erläutert Vogler. Das hänge auch damit zusammen, dass dezentral verhandelt werde. In vielen anderen europäischen Ländern werden Arzneimittelpreise zunächst auf übergeordneter Ebene festgesetzt. Eine solche grundsätzliche Preisbildung fehle in Österreich, erklärt Vogler: „Und in Verbindung mit einem fragmentierten System ist das natürlich problematisch.“
In Österreich werden die Spitalsmedikamente von den einzelnen Krankenhausbetreibern beschafft – und viele davon stehen im Einflussbereich der Bundesländer. Ist die Autonomie der Länder ein Nachteil für das Gesundheitssystem? Sollte gemeinsam verhandelt werden? „Ökonomisch betrachtet ist ein Zusammenschluss immer von Vorteil“, meint Vogler: „Wenn alle einzeln verhandeln, gibt es eine Problematik von der Menge her.“ Es mache einen Unterschied, ob man für 200.000 Patienten verhandle oder für mehrere Millionen. Aber auch in Bezug auf die Einschätzung („Appraisal“) der – durchaus aufwendigen – Nutzenbewertung der Medikamente und der Entwicklung der Verhandlungsstrategie seien Synergien hilfreich.
„Gemeinsamer Einkauf ist systemisch sicher ein positiver Ansatz“, sagt die Expertin: Wichtig sei aber, dass dies unter Einbindung vorhandener Expertise, etwa von Krankenhausapothekerinnen und -apothekern, erfolge.
Stärkere „Verhandlungsmacht“?
„Keytruda“ ist ein Medikament, das vielen Menschen hilft. Hat man – in einem Wohlfahrtsstaat wie Österreich – überhaupt eine andere Wahl, als es um jeden Preis zu beschaffen, der verlangt wird? Bei Arzneimitteln, mit denen eine Erwartung auf Verbesserung oder gar Heilung verbunden ist, sei es für Einkäufer sehr schwierig, Nein zu sagen oder besonders hart zu verhandeln, glaubt Vogler. Eine stärkere Verhandlungsmacht könne diesbezüglich aber schon helfen. Relevant könnte nicht nur Transparenz über Preisdaten sein, sondern zum Beispiel auch in Bezug auf Forschungs- und Entwicklungskosten.
Viele Medikamente werden zunächst durch Grundlagenforschung im universitären Bereich entwickelt, erläutert Vogler: „Wenn man wüsste, wie viel öffentliche Finanzierung hineingeflossen ist, könnte man das beim Preis berücksichtigen.“ Es würde auch die Verhandlungsmacht stärken, könnte man Eigenangaben der Herstellerfirmen mithilfe belastbarer Daten überprüfen, meint die Expertin.
Darüber hinaus seien Staaten gut beraten, genau zu beobachten, welche neuen Arzneimittel, aber auch welche Nachfolgeprodukte (Generika oder sogenannte Biosimilars) bereits existierender Arzneimittel gerade in Entwicklung seien, sagt Vogler. Auch in Bezug auf „Keytruda“ sei diesbezüglich etwas „in der Pipeline“.
